만성신장질환(Chronic Kidney Disease), 만성신부전(Chronic renal failure) 부터 포스팅하려고 했는데 순서가 ㅎㅎ 엉망이네요. 천천히 잘 정리할 수 있겠죠^^;; 만성신부전의 수의학정보는 우선 [만성신부전증과 치료전략] 을 참고하세요. 막둥이처럼 만성신부전으로 아픈 아가들을 위해 도움이 될 수 있다면 좋겠네요.
만성신부전은 다양한 합병증을 동반하는데요. 가장 대표적인 요독증부터 시작하겠습니다.
■ 요독증(Uremia)
요독증은 신장질환이나 비정상적인 신장기능때문에 소변으로 배출되어야할 노폐물이 배설되지 못하고 체내에 축적되어 발생하는 다양한 증상들을 말하는데요. 원래는 배설되어야할 대사산물이 혈액중에 저류하면서 발생하는 장애를 의미했지만 지금은 신장의 배설기능 장애 뿐 아니라 신장에서 수행되는 대사기능과 내분비 기능 장애에 의해 발생하는 영양소의 대사 장애, 빈혈, 면역계 억압과 골질환 등을 포함합니다. 때문에 CKD에서 발생할 수 있는 대부분은 합병증은 요독증의 하나라고 볼 수 있습니다.
요독증으로 인한 신체의 기능 장애는 무지 많아서, 서울대병원의 자료만 붙이도록하구요. 너무 많은 내용을 포함하기 때문에 이 페이지에서는 대사산물이 혈액중에 저류되는 상태만 이야기하고, 나머지는 따로 정리 할께요.
▶ 중추신경계 이상: 기억력과 집중력 저하, 수면 장애, 두통, 의식 장애. 지남력 장애, 착란, 경련, 혼수
▶ 말초신경계 이상: 불안다리 증후군, 딸꾹질, 사지 저림, 자각 이상, 무기력감, 작열감
▶ 자율신경계 이상: 현기증, 기립성 저혈압, 땀과 타액의 감소, 체온 조절 이상
▶ 체액 및 전해질 이상: 부종, 고칼륨혈증, 대사성 산증
▶ 피부계 이상: 색소 침착, 피부 건조증, 이영양성 석회화
▶ 심혈관계 이상: 허혈성 심장 질환, 고혈압, 심부전, 심낭염, 폐부종, 호흡 곤란, 부정맥, 심비대
▶ 소화기계 이상: 식욕 부진, 오심, 구토, 설사, 미각장애, 구내염, 위장관 출혈, 복수
▶ 혈액계 이상: 빈혈, 혈소판 기능 장애 및 출혈 경향의 증가, 호중구와 임파구의 기능 이상
▶ 내분비계 이상: 신성 골이양증, 난소 기능 이상(무월경, 자궁 출혈), 성기능 장애, 인슐린 저항성
▶ 면역계 이상: 항체 생산의 감소, 지연성 과민 반응의 감소
▶ 관련질병 : 당뇨병, 고혈압, 만성 사구체신염, 다낭신, 알포트씨병, 만성 신우신염, 신장 결핵, 대사성질환(시스틴증, 옥살산증, 콩팥석회화증, 시스틴뇨증, 고요산혈증), 혈관 질환(허혈성 신질환, 전신성 경화증, 용혈성 요독 증후군), 이상단백질형증(아밀로이드증, 다발성 골수종, 한랭글로불린혈증), 유전성 질환(알포트씨병, 파브리병, 결절경화증, 겸상적혈구 증후군), 혈관염(베게너육아종증, 현미경적 다발성 혈관염, 결절성 다발동맥염)
요독증은 그 원인을 찾아 치료하고, 동반 질환에 대한 치료를 하면서 더 이상 신장의 기능이 감소하지 않도록 합니다. 하지만 만성신부전에서는 완치되지 않음으로, 식이개선과 동반 질환의 치료를 병행하면서 신부전의 진행을 지연시켜야 하고, 투석이나 신장이식 등을 필요로 할 수 있습니다.
■ 질소혈증(Azotemia)
질소혈증은 혈액에 단백질을 제외한 질소화합물인 요소(Urea), 크레아티닌(Creatinine)등이 비정상적으로 높은 것인데요. 질소혈증은 원인에 따라 3가지로 분류하며 이를 구별하기 위해 BUN, Cr, BUN:Cr, GFR, 소변 비중(Specific Gravity / SG)등을 사용합니다.
※ 동물의 질소혈증 코넬대학교 자료 보기
※ 수치해석 - 질소혈증과 소변 비중 (Interpreting the Numbers--Azotemia and Urine Specific Gravity / Jill E. Maddison, BVSc, DVCS, PhD, FACVSc, MRCVS / CPD Unit, The Royal Veterinary College /North Mymms, UK)
★ BUN, 혈청크레아티닌과 BUN:Cr에 대해 보러가기~
▶ 신전성질소혈증(Prerenal azotemia)
신장으로 혈액이 잘 흐르지 않아서 발생하며, 신장질환을 동반하지 않습니다. 울혈성심부전, 쇼크, 출혈이나 수분 결핍, 높은 단백질 다이어트 등이 원인이고, 에디슨병이나 신장동맥협착증으로도 유발될 수 있습니다. 원인을 찾아 빨리 치료하지 못 하면 신장질환으로 이어집니다.
▶ 신성질소혈증(Renal azotemia)
급성신장질환, 사구체신염, 다낭신, 뇨세관 괴사 등 신장질환으로 유발됩니다. 말그대로 신장에 문제가 있어서 발생한 것입니다.
▶ 신후성질소혈증(Postrenal azotemia)
요로결석, 전립선비대 등 비뇨기 폐쇄로 소변이 배출되지 못해 발생합니다.
고단백식이로 질소혈증이 올까?
막둥이의 형인 번개는 매우 건강한데요. 고단백사료인 에보를 먹으면서 고단백간식까지 먹었더니 BUN이 36으로 높게나오더군요. 현재는 홈메이드식단으로 다 바꿔서 돌아왔습니다.
■ CKD에서 질소혈증(Azotemia)의 치료와 개선
질소혈증을 원인을 파악하여 빠르게 치료하면 회복될 수 있고, 신성질소혈증이 아니더라도 치료가 지연되면 신장질환으로 이어집니다. 앞서 말씀드린 것처럼 여기에서는 대표적인 요독물질인 BUN과 크레아티닌의 수치를 낮추는 것만 확인하고, 다른 질환들은 따로 포스팅 하겠습니다.
CKD에서는 BUN과 혈청크레아티닌의 수치를 낮추는 노력을 하는데요. 혈액투석은 반려견을 너무 힘들게 하기때문에 여기서는 많이 접하시는 방법만 보겠습니다.
※ 작년 제주에서있었던 WSAVA회의에서 개와 고양이의 혈액투석기법에 관한 발표가 있었네요.Clinical Application of Extracorporeal Therapy (Hemodialysis and Hemoperfusion) in Dogs and Cats /Larry D. Cowgill, DVM, PhD, DACVIM
School of Veterinary Medicine, University of California, Davis and UC Veterinary Medical Center, San Diego, CA, USA
■ 수액치료 (Fluid Therapy)
BUN과 혈청크레아티닌이 높을 때 반려견에게 기본적으로 처방되죠. 아마 중증도의 CKD 징후로 아가가 이상해서 병원을 찾으신 분들은 한번쯤 경험하셨을거에요. 수액치료는 심각한 탈수가 있을때에도 처방됩니다. 수액은 요독요소를 빠르게 배출하도록 돕고, 체내 수분을 유지할 수 있게 합니다. 혈청의 다른 수치에 따라 수액의 종류도 다르고, 전해질 수치들도 조절돼야 합니다.▶ 구두수액치료 (Oral Fluid Therapy)
물을 많이 마시는 것을 포함합니다. CKD에서는 신선하고 깨끗한 물을 많이 마시라고 강조하죠. 먹는 것도 건식보다는 습식이 좋구요. 물을 스스로 잘 먹지 않으면 주사기나 튜브로 강제 급여를 하기도 합니다.
구토나 설사로 탈수가 있을때는 경구수액제를 사용하기도하는데, 수의용 경구수액제로는 로얄캐닌의 Rehydration과 Lectade가 있습니다.
▶ 피하수액치료 (Subcutaneous Fluid Therapy)
정맥수액치료가 어려울때 선택합니다. 경미한 탈수로 수분이 공급되어야 하는데 경구투여가 힘들경우 체내 수분 유지를 위해 사용되기도하구요.
고칼슘혈증에도 사용합니다.
▶ 정맥수액치료 (IV Fluid Therapy)
정맥에 바로 수액을 공급하는 것으로 처치중에 아가의 상태를 계속 확인해 줘야해요. 수액을 계속 맞고 있는데 쉬야를 잘 해주지 않으면 폐부종이 올 수 있고, 너무 빨리 맞아서 혹은 너무 오래 맞아서 고혈압의 위험도 생길 수 있습니다. 누수가 일어나 부종이 생기기도 하고, 과수화로 전반적인 부종을 보이기도 하죠. 붕대 등을 세게 감아두면 곰발바닥도 볼 수 있습니다. 혈액이 계속 희석되어 어지러울 수 있고, 수액이 차가워서 떨 수 도 있어요. 카테터는 감염의 위험도 있고, 혈관에 문제가 생길 수 있기 때문에 3일 정도마다 교체해야합니다.
언제까지 정맥수액을 맞아야 하지?
BUN과 혈청크레아티닌 수치가 더 이상 감소하지 않거나 감소 수치가 미미할때 중단하면되는데요. 빠른 속도로 맞고 있다가 갑자기 중단하면 탈수나 수치 상승의 위험이 있으니 주의하세요.피하나 정맥을 통해 수액치료를 장기간 투여할 경우 순수 수분 공급량이 적어 고나트륨혈증을 유발할 수 있고, 만성적인 피하수액은 과수화를 유발할 수 있습니다.
■ 프로바이오틱스(Probiotics)
▶ CKD에서 프로바이오틱스의 보조식이에 영향에 관한 연구
- Pilot study of probiotic dietary supplementation for promoting healthy kidney function in patients with chronic kidney disease, Natarajan Ranganathan, Pari Ranganathan, Eli A. Friedman, Anthony Joseph, Barbara Delano, David S. Goldfarb, Paul Tam, A. Venketeshwer Rao, Emmanuel Anteyi and Carlos Guido Musso
- Can the bowel substitute for the kidney in advanced renal failure?, Eli A. Friedman, State University of New York (SUNY), New York, USA
▶ 대표적인 것으로 아조딜(Azodyl)이 있구요. 레날어드밴스나 Benebac 등 프로바이오틱스 제제들이 유사한 작용을 한다고 합니다. 효과에 대해 연구결과가 가장 많은게 아조딜이어서인지 가장 많이 사용하고 있는데 비싸요^^; 아조딜에 대해 보러가기
아조딜에 대해 새로 정리해 두었어요 >>
[∞◆ Elixir/▒▒ 수의학_비뇨기] - BUN을 낮춰주는 아조딜(Azodyl) 성분과 복용방법 _ 개와 고양이 만성신부전 보조제
■ 활성탄소류
▶약품으로 코발진(Covalzin)이 있는데, 우리에겐 크레메진(Kremezin)이 더 익숙하죠.
[∞◆ Elixir/▒▒ 수의학_비뇨기] - 크레아티닌을 낮춰주는 약? 크레메진(kremezin)의 성분과 기능, 복용 및 부작용_강아지 고양이 만성신부전 보조제
▶먹는 숯? 실제로 판매되고 있고, 크레메진의 원리와 같습니다. 숯은 흡착능력이 뛰어나니까요^^ 실제로 CKD에서 경구 활성탄으로 BUN Cr이 감소했다는 보고도 있습니다. Combination of oral activated charcoal plus low protein diet as a new alternative for handling in the old end-stage renal disease patients. / Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010 Jan;21(1):102-4. 하지만, 식용숯에서도 의료용으로 사용허가를 받은 제품에 한하고요. 국내는 의약품으로 등록된 제품 외엔 식약청 허가를 받은 제품이 없다는 것도 참고하세요.
■ 단백질제한
배출되었어야 할 단백질의 대사산물이 CKD에서는 원활하지 못 하기 때문에 단백질 대사산물을 줄이기 위해 단백질 제한을 권유 받게 됩니다. 식이단백질로 수치의 변화를 능동적으로 보이는건 BUN이구요. 또 섭취하는 인(phosphorus)의 소스가 대부분 육류이기에 인제한을 위해 단백질 제한을 권유 받기도 합니다. 단백질제한에 대해 논란이 많다고 하는데, 사실 아직까지 우리나라에서 특히 동물병원에서 CKD일때 단백질제한이 있는곳은한 곳은 못 본 것 같아요. 이 논란은 외국에서 만 있는 것인지 ^^;;;
어쨌거나 CKD stage4 에서는 단백질 제한이 필요하다는데에 거의 동의하네요. 논란이 되는 이유는 CKD stage3에서 단백질 제한을 시작했을때 신장질환을 늦춘다는 결과가 고없고, CDK 초기에서 단백질 제한을 잘 못 했을때 단백질 부족이나 근육손실로 이어지는 것 때문에 CKD에서 어느 단계에 단백질 제한을 해야하는 가에 대한 논란이 있다는게 더 맞는 말일 듯 합니다.
일반적으로 수용되는 단백질제한의 시작은 Cr이 2.5mg/dl 이상이거나 BUN이 60-80mg/dl 이상일때인데요. 최근엔 Cr이 4.0mg/dl 이상일때 시작해야한다는 보고도 있구요. 연구들로 제시된 제한 수치는 성견의 경우 2g~3g / 체중kg 입니다..
이 수치를 따르지 않겠다고 할때는 꼭 인을 확인해야하구요. 조절은 BUN:Cr Ratio가 정상 범위를 유지하도록 하시고, 이 조절은 위급 상황이 아닌 어느정도 안정된 상황에서 해주세요. 단백질은 아가들에게 꼭 필요한 영양소이기 때문에 너무 낮아도 큰일이구요. 단백뇨가 있다면 먹는 것에 비해 소실되는 단백질이 더 높을 수 도 있습니다.
단백뇨와 CKD 식이에 관련해서는 따로 포스팅 하겠습니다. (포스팅 할게 계속 넘쳐요 ㅜㅜ)
