혈중 인(phosphorus)이 신장과 신체에 미치는 영향에 이어 칼슘을 알아보기 전에 이 두가지를 컨트롤하는 부갑상선 호르몬과 속발성 부갑상선 기능항진증에 대해 살펴보려고 해요.
■ 부갑상선 호르몬 (parathyroid hormone, PTH)과 혈중 칼슘 조절
Parathormone, Parathyrin이라고도 불리며 부갑상선에서 분비되는 혈중 칼슘조절 호르몬으로 혈중 인의 농도를 조절하는 역할도 합니다. PTH에 영향을 받는 칼시트리올은 혈압과 혈당 조절에도 관여합니다.
PTH는 혈중 칼슘 농도가 감소하면 분비되며, 뼈와 신장, 소장의 조직에 영향을 주어 혈중 칼슘 농도를 상승시킵니다.
▷ 신장 : 25-hydroxy vitamin D를 1,25-dihydroxy vitamin D로 활성화 시키고, 윈위세뇨관에서 칼슘의 재흡수를 증가시키고, 근위세뇨관에서 인의 배설을 증가시킵니다.
▷ 장관 : 신장에서 활성화된 비타민D(calcitriol / 1,25-dihydroxy vitamin D)와 상조하여 칼슘과 인의 흡수를 촉진시키구요.
▷ 뼈 : 뼈파괴(Bone Resorption)가 유도되는데요. Bone Resorption(골흡수 혹은 뼈파괴)은 뼈의 파골세포(osteoclast)가 자극을 받아 뼈가 파괴되는 것으로 이때 뼈의 칼슘과 인이 혈액 속으로 흡수됩니다.
반대로 혈중 칼슘의 농도가 증가하면 갑상선C세포에서 칼시토닌이 분비되어 파골세포의 뼈흡수를 억제하고 신장에서 칼슘 재흡수를 감소시킴으로서 혈충 칼슘농도를 유지합니다.
PTH는 혈청 칼슘의 감소 외에도 혈청 마그네슘의 미미한 감소나 혈청 인의 증가로도 분비됩니다.
PTH의 혈중 농도가 너무 낮거나 이로 인해 발생하는 관련 질환을 부갑상선 기능저하증이라고 하며, 반대로 PTH의 혈중 농도가 너무 높아서 생기는 질환을 부갑상선 기능항진증이라고 합니다. 여기서는 CRF와 관련이 높은 부갑상선 기능항진증만 살짝 볼텐데요. 부갑상선 기능항진증은 그 원인이 부갑상선 자체에 있을때 1차 부갑상선 기능항진증 혹은 원발성 부갑상선 기능항진증이라고 하며, 그 외의 원인으로 발생할 때는 2차 부갑상선 기능항진증 또는 속발성 부갑상선 기능항진증 이라고 합니다.
■ 신성 속발성 부갑상선 기능항진증(Renal Secondary Hyperparathyroidism)
2차 부갑상선 기능항진증 중에서도 원인이 신장질환에 있는 것입니다. 부갑상선의 이상이 신장질환의 원인이 될 수 도 있으나 여기서는 만성신부전증의 합병증으로만 보겠습니다. 특히 부갑상선 기능항진증 중에서도 신성 속발성 부갑상선 기능항진증이 더 일반적입니다.
더 자세히 보러 가기 >> http://www.merckvetmanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/90314.htm /
>> http://cp.vetlearn.com/Media/PublicationsArticle/PV0709_Stillion_0.pdf )
신성 속발성 부갑상선 기능항진증은 고양이보다 개에서 더 많이 발병되고, 최근 연구에서 이환율은 76%, CRF 단계에 따라 1에서 1단계 36%, 2단계에서 50% 3단계에서 96% 4단계에서 100% 발병 원인은 CKD에서 여러가지 요인이 복합되어 있습니다.
▶ calcitriol (1,25-dihydroxy vitamin D)의 혈중 농도 감소 _ CKD에서는 신장기능저하로 칼시트리올의 합성이 감소합니다.
▶ 고인혈증(Hyperphosphatemia)은 칼슘과 인의 복합체 생성을 증가시켜 혈중 이온화 칼슘농도를 감소시키고, 칼시트리올의 생성도 억제합니다.
▶ 저칼슘혈증으로 PTH가 분비되지만 칼시트리올이 부족하여 장관과 뼈에서 칼슘흡수가 잘 안 되고, 고인혈증으로 뼈로부터 칼슘 유리가 방해 받기도 합니다.
▶ 칼시트리올이란 녀석이 자꾸 나오죠. 그리고 진행순서도 섞여있습니다. 예를 들어 칼시트리올이 감소되어 장관 칼슘 흡수가 감소되면 혈중 칼슘이 낮아지기때문에 PTH가 분비되는 것이죠.
▶ CRF에서는 신장 기능 저하가 진행형이기 때문에 위에 상황이 반복되고, 또한 칼시트리올은 PTH의 분비를 억제하고 부갑상선의 비대성장을 억압하는 것으로 이 조절이 안 되면서 PTH의 만성적인 분비로 부갑상선 기능항진증으로 이어집니다.
그림이 더 보기 편하네요^^;;
■ 신성 속발성 부갑상선 기능항진증의 임상증상 및 병변
신부전으로 인한 구토나 탈수, 다음, 다뇨가 동반됩니다. PTH는 칼슘과 인의 밸런스를 조절하기위해 골흡수를 촉진시켜 뼈와 관련된 질환을 발생시키고, 뼈 속 골수와 관련된 질환으로 연결, 더 나아가 신장을 비롯한 기관에 칼슘과 인의 침착으로 인한 질환을 유발합니다.
▶ 신성 골이영양증 (Renal Osteodystrophy)
만성신부전에서 발생하는 골질환을 통칭하기도 합니다. 골흡수가 계속일어나면서 생기는 골병변들로 개와 고양이에서의 실제 발병률은 낮다고 합니다. 그런데! 막둥이 누나가 이것때문에 턱이 아예 무너져버린걸 알고 있어서 그냥 넘기기에는 좀 무섭네요. 골조직의 대사가 활발하게 일어나는 미성숙 동물이나 어린 아가에서 더 잘 나타납니다. 두개골과 하악골에서 가장 많이 나타나고, 상악의 경우는 치아가 빠지고 섬유화가 일어납니다.
▶ 섬유성골염 (Osteitis fibrosa) : 파골세포가 뼈흡수를 하면 뼈가 파괴되면서 골수의 섬유화가 일어납니다. 뼈의 강도가 떨어져 골절의 위험이 증가합니다.
▶ 골연화증 (osteomalacia) : 칼시트리올활성 장애, 치료를 위한 칼시트리올의 투입, 알루미늄 과다 등으로 유골조직이 증가
▶고무턱증후군(rubber jaw syndrome)
▶ 골경화증 (Osteosclerosis) : 뼈가 경화하여 조혈장애를 일으키는 질환으로 골수는 억제되고, 혈소판이 감소하는 등의 증상을 보이며, 심각한 경우 재생불량성 빈혈로 이어집니다. 빈혈에서 이어가겠습니다 >>
▶ 골외 석회화 : 계속 진행되면 갈 곳을 잃은 칼슘이 신장에 침착하게되고, 신기능은 약화됩니다. 앞서 본 Ca-P index도 상승합니다. 이로인한 관련질환이 유발됩니다. 인과 칼슘에 대해서는 해당 페이지에서 설명을 붙이도록 하겠습니다.
▶ 신경정신계 증상 : 우울증, 성격변화나 기억력 감퇴 등을 보이고, 중증도에서는 정신의 폐쇄 및 혼수가 일어날 수 있습니다. PTH 자체보다는 이로 인해 칼슘채널에 영향을 주어 신경전달에 문제가 생기면서 발생하는 것으로 봅니다.
그외 신성 속발성 부갑상선 기능항진증은 뼈와 턱의 통증, 구강궤양 등의 임상 징후를 보이고, 기면, 허약, 식욕부진 및 면역저하에 의한 감염 위험의 증가 등을 보입니다. 소화기계궤양과 췌장염 등에도 영향을 준다고는 하는데 정확히 이것이 원인이진 않구요. 신장 기능 저하로 인해 관련된 기관들이 영향을 주고, 또 이로 인해 다른 곳에 영향을 주는 복합적인 질병이 만성신부전임을 다시 느끼게 하네요.
■ 신성 속발성 부갑상선 기능항진증의 진단과 치료
▶ 혈중 칼슘,이온화칼슘, 인, 알부민, 크레아티닌, 칼시트리올, 혈중 부갑상선 호르몬, PTHrP 등의 수치를 측정해서 판단합니다. 사람의 경우 GFR 60 미만으로 떨어지면 혈중 PTH 레벨이 증가한다고 합니다. PTH분비의 정확한 측정이 어렵기때문에 치료에 신중함이 요구됩니다.
▶ 또 측정이 쉽지 않기때문에, 대부분의 동물병원에선 고인혈증을 더 이상 교정할 수 없을때 약물을 처방하는 듯 합니다. 약으로도 제어가 안 될때는 혈액투석을 필요로 하구요 2차진료기관으로 가셔야겠죠....사실상 이 때가 오는 걸 최대한 늦추는게 가족이 할 수 있는 일입니다.
※ 위 표에서 이상한 것 찾으셨나요? 만성신부전에서 혈중 이온화칼슘은 정상이거나 낮습니다. PTH는 이온화칼슘수치를 높이려고 하지만 반응성이 저해되어 목표수치에 도달하지 못하고 계속 분비되기 때문입니다. 실제로 CRF에서는 고칼슘혈증의 원인을 부갑상선 기능항진증이 아닌 칼슘배설장애, 질소혈증, 다음,다뇨 등으로 보고 있구요. 부갑상선 기능항진증의 교정을 위한 칼시트리올의 투여나 칼슘기반의 인바인더를 더 주요 원인으로 봅니다. 이를 판단하기 위해 이온화 칼슘의 농도가 필요합니다.
▶ 인을 제한하고, 칼슘과 비타민 D의 과잉을 막으면서 PTH의 비정상적인 분비를 방지합니다. 인바인더와 수액, 식이요법 등으로 인과 칼슘의 균형을 맞추는 것이 목표입니다. 칼슘과 비타민D가 부족하다고 과잉 투여하면 안 됩니다. 또한 지속적인 모니터링을 통해 점검을 해줘야합니다.
- 인 >> [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 고인혈증과 CRF에서 인(phosphorus)관리 및 식이요법_만성신부전 합병증과 치료 2
- 칼슘 >> [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 저칼슘혈증,고칼슘혈증과 석회화 _ 만성신부전 합병증과 치료 4
▶ 그럼에도 부갑상선 기능항진증으로 칼슘수치가 컨트롤 되지 않고, 뼈흡수가 일어난다면 PTH를 낮추는 약물(Calcitriol, Cinacalet hydrochloride)을 사용하고, 그래도 교정이 되지 않으면 사람의 경우 부갑상선을 제거하기도 합니다.
▶ 칼시트리올 (Calcitriol / 1,25-dihydroxy vitamin D)
칼시트리올(Calcitriol / 1,25-dihydroxy vitamin D)은 신장에서 합성된 활성화된 비타민 D입니다. (칼시트리올은 칼슘에서 설명) PTH의 합성과 분비를 억제하고, 부갑상선의 비대를 막는 기능을 하는데 CRF에선 합성량이 감소되기 때문에 PTH수치를 낮추기 위해 외부투여를 합니다. (투여량 1.5~3.5ng/kg/day)
고칼슘혈증이 있을때는 투여하지 않고, 지속적인 투여시 고칼슘혈증을 유발할 수 있기 때문에 안과 칼슘 수치를 확인해야합니다. 칼시트리올로 고칼슘혈증 유발시 휴약하거나 투여간격을 늘려서 조절합니다. 칼시트리올은 장관에서 인과 칼슘의 흡수를 촉진하기 때문에 음식과 함께 투여하지 않습니다.
▶ 시나칼세트염산염(Cinacalet hydrochloride)
사람용 전문의약품으로 이차 부갑상선 기능항진증 치료약물입니다. 앞서 PTH는 혈중 칼슘이 낮을때 분비된다고 했죠. 부갑상선의 칼슘 수용체에 결합하여 PTH의 분비를 억제하는 약입니다. 그렇기에 저칼슘혈증이 있으면 투여하지 않습니다. 반려동물에 투여한 결과는 찾지 못 했습니다.
오늘도 글이 너무 길다면 기억하세요.
PTH는 인과 칼슘의 밸런스를 조절합니다. 여기에 신장에서 만들어지는 칼시트리올이 함께 작용하는데, 신기능 저하로 합성이 잘 되지 않고, 뼈흡수로 뼈는 약해지고, 만들어진 칼슘과 인은 역시 신기능 저하로 잘 배설되지 않아 체내에 쌓여 석화화, 결석을 유발합니다. 신장 기능이 거의 소실되면 혈액투석이나 복막투석 말고는 할 수 있는게 없습니다. 그 시기를 늦추기 위해 인과 칼슘 밸런스유지를 잘 하는것이 최선이겠죠.
