막둥이가 다니는 병원의 혈액검사기 기준 인(phosphorus)의 정상 범위는 1.9~5.0 mg/dl (고양이 2.5~6.0mg/dl)에요. 인은 신체를 구성하고 있는 너무 중요한 미네랄인데요. 만성신부전에서 혈중 인수치가 중요한한 이유는 많은 실험에서 사망률에 영향을 미친 너무 중요한 변수였기 때문이에요. 사람의 경우 혈중 인이 6.6-7.8 mg/dl 일때 13%, 7.9-16.9mg/dl 일때 34%로 정상 인수치를 유지하는 환자에 비해 사망률이 높았다고 합니다.
■ 인(Phosphorus)의 역할과 조절
인은 골격이나 치아 조직에 80%이상 존재하며 칼슘 마그네슘등과 함께 구성성분이 되고, 나머지는 근육과 장기, 뇌·신경 등에 존재합니다. 인은 ATP로서 에너지 전환에 중요한 역할을 하고, 근육 속의 인은 크레아틴과 결합하여 근육 수축에 작용합니다. 뇌·신경 등에서 인은 구성성분이며 자극과 전도에도 관여를 합니다.
혈중 인 농도를 조절하는 것은 PTH(부갑상선호르몬, 상피소체호르몬)로, 신장에서의 재흡수와 배출에 관여를 하는데, 만성신부전의 경우 신장의 GFR이 감소하여 보상반응이 제대로 일어나지 못해 인의 배출이 어려워지게 됩니다. PTH농도는 칼슘농도에 의해 조절되며, 이에 대해서는 PTH에서 다시 볼께요.
■ 혈중 인농도가 중요한 이유
- 높은 인 수치는 사망률과 관계가 있다는 연구결과 관련 자료 ( Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520–528. / Chronic kidney disease in dogs and cats: the pivotal role of phosphorus control (2011), Dr D Chew / Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management (2000) Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, Barber PJ Journal of Small Animal Practice 그외 너무 많음 ㅜㅜ )
- 고인산혈증과 이로 인한 제반 증상(식욕상실, 체중감소, 구토, 경련 등) 유발
- 칼슘농도 이상 및 혈중PTH농도 이상, 이로 인한 신성 속발성 부갑상선 기능항진증, 저칼슘혈증, 고칼슘혈증 및 신경계합병증에 관여하며 치아연삭 및 골조직 이상 등 유발
- 신장결석 및 연조직 석회화 유발 및 유발 위험 증가, 관상 동맥 석회화 유발 및 심혈관 질환 유발
- 전해질 이상에 영향을 주며, 대사성 산증에 관여
- 그외 빈혈, 고혈압, 관절염등 CRF의 주요 합병증 유발에 연관이 있거나 촉진
▶ CRF에서 고인혈증으로 유발되는 합병증
저칼슘혈증 유발 → PTH증가 → 신성골이영양증, 골경화증 등 골질환
Ca-P index 정상범위 초과 → 전위성 석회화
■ 고인혈증(Hyperphosphatemia)의 원인 및 제반증상
▶ 원인 : 신부전, 부갑상선 기능저하증, 2차성 부갑상선 기능항진증, 말단거대증, 이화항진 및 PO4의 과잉섭취,
비타민D의 과다 섭취 및 흡수로 인한 결장의 운동장애, 쿠싱증후군 등
만성신부전으로 인한 발생 빈도가 가장 높음
- PTH는 혈중 인의 농도가 증가하면 이를 조절하기 위해, 근위세뇨관에서 인의 흡수를 감소시켜 인의 신장배설을 촉진합니다. 하지만 신장의 GFR이 20%정도 감소하면 보상반응이 일어나지 못 하고, 인수치가 상승하게 됩니다.
- 인저류로 칼시트리올의 합성이 저해되고, 이미 신장기능저하로 인한 칼시트리올 합성 감소도 인의 배설을 촉진시키지 못하고, 저칼슘혈증을 불러올 수 있으며 이로인해 신경계 합병증을 유발하는 원인이 될 수 있습니다.
▶ 식욕감퇴와 구토, 오심
혈중 인이 높으면 식욕이 감소하고, PTH의 증가로 구역질과 구토를 유발할 수 있습니다.
만성신부전증에서 식욕감퇴와 구토는 요독증, 대사성 산증 등에 의해서도 유발되며 이로 인해 체중감소 및 다른 합병증의 위험을 높이고 치료를 방해하기 때문에 원인을 찾아내어 치료해야합니다.
▶ 가려움증
인과 칼슘이 피부아래 침착되어 피부를 자극함으로써 발생할 수 있습니다.
▶ 경련, 떨림
인과 칼슘의 불균형으로 경련이 발생합니다. 그외 전해질 이상, 갑상선호르몬의 이상, 비타민B 결핍과 혈중 과다한 독소 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 수액처치시 수액 자체로 일시적인 경련을 유발할 수 있으며, 수액이 체온에 비해 낮기때문에 떨 수 있습니다.
▶ 이빨갈기와 골질환 유발
이를 가는 현상은 rubber jaw syndrome의 전조 증상으로 보기도 합니다. 골질환은 칼슘과 부갑상선기능항진증에 포스팅하겠습니다.
▶ 최근 고인혈증은 칼시트리올 생성을 억제하는데 작용되고, 이로 신성 속발성 부갑상선 기능항진증을 촉진하다는 연구결과도 있습니다.
■ 저인혈증
만성신부전증에서 많이 발생하진 않지만, 인을 부족하게 섭취하거나 장기간 제산제를 섭취, 골연화종, 간엽성 종양 등에서 사용되는 인 재흡수저해제, 부갑상선 기능항진증(PTH가 증가하면 인의 농도는 감소합니다), 가성부갑상선 기능항진증, 당뇨병성 케톤산증으로 인슐린 치료를 받고 있거나 기아로 인한 포도당 투여, 아데노신3인산(adenosine triphosphate, ATP)의 급격한 생산은 혈청인의 세포내 이동을 유도합니다. 쿠싱증후군에서 나트륨의 증가, 고칼슘혈증 등으로 인해 발생할 수 있습니다.
비타민D결핍이나, 장관 흡수장애, 신장에서의 인 재흡수 장애등도 원인이 되며, 이뇨제, 코르티코스테로이드, 중탄산나트륨등의 약물도 영향을 줍니다.
인은 ATP의 주요한 요소로 혈청인이 낮으면 ATP의 고갈을 야기하고, 적혈구, 골견근, 심장금육, 뇌 같은 세포에서 ATP재생기전에 장애를 유발합니다. 저인혈증이 심각하면 적혈구2, 3-DPG를 감소시켜 조직에 산소 전달이 잘 되지 않습니다.
■ 저인혈증으로 나타날 수 있는 증상과 위험
▶ 혈액학
ATP는 적혈구 세포막을 유지하는데 필요하기때문에 인이 부족하면 적혈구 용혈이 일어납니다.
혈청인의 농도가 강아지의 경우 1.0mg/㎗ 이하일때, 고양이의 경우 1.5mg/㎗ 이하일때 발생할 수 있어요. 파괴된 적혈구로 인해 어두운빛깔의 소변을 보일 수 있습니다.
이런 현상은 당뇨병의 주요 합병증이 되기도 합니다. 당뇨병에서 인슐린 투여시 24-36시간 내에 인의 이동으로 심각한 저인혈증을 보일 수 있기 때문에 인슐린 투여시 혈청인에 대한 모니터링이 필요합니다.
저인혈증은 적혈구뿐만 아니라 호중구와 혈소판의 생존률도 떨어뜨립니다.
▶ 혼수 및 운동장애 : 느린 심장 박동과 호흡곤란, 근육의 산소 부족
▶ 호흡성알칼리혈증 (만성호흡성알칼리혈증에서는 PaO2가 감소되어 인을 세포내로 이동 시킵니다)
▶ 신장 중탄산염 흡수 장애로 인한 대사성산증, 칼슘뇨증(뼈분해)
▶ 식후 ph증가, 저체온증
-고양이의 간지질증과 연관이 있으나 정확한 매커니즘이 밝혀지지 않음
저인혈증은 단순 혈청농도로는 원인을 판단 할 수 없습니다. 주로 관련 질병에 의해 발생하니 병원과의 신중한 상담과 함께 치료해야 합니다.
■ 적절한 인수치와 전위성 석회화(metastatic calcification)
위에서 막둥이가 다니는 병원의 혈액검사기에서 체크하는 혈중 인의 정상범위는 1.9 ~ 5.0 mg/dl 입니다. 혈액화학검사를 통해 현재 혈중 인농도를 확인하세요. 강아지의 경우 성장에 인을 필요로 하기 때문에 정상범위 안에서도 높은 수준을 요구합니다.
▶ Ca-P index ( Ca X PO4 in units of mg/dl )가 70을 초과하면 칼슘과 인이 동맥, 관절 및 연부조직에 침전되는데 이를 전위성 석회화라고 합니다. 동맥의 석회화는 심혈관 질환 (Hruska K, Mathew S, Lund R, Fang Y and Sugatani T. Cardiovascular risk factors in chronic kidney disease: does phosphate qualify? Kidney Int 2011; 79 (Suppl 121): S9–S13.) 으로 이어지고, 이로 인한 심장질환이 사망에 이르게 하는 원인이 되기도 합니다.
여기에서 70은 미국 수의학 기준이며, 이들의 정상 인 범위는 6.0mg/dl까지로 막둥이 혈액검사 정상범위와 다릅니다. 또 다른 수의학 서에는 60 이상이라고 표기 되어 있습니다. 그럼 얼마를 기준으로 해야할가요? IRIS의 논문들을 기준으로 제가 산출한 값은 정상 인수치 MAX와 정상 칼슘 수치 MAX를 곱한 값입니다. 막둥이의 혈액검사를 기준으로 하면 60.5를 초과하면 전위성 석회화가 발생하는군요. 석화화는 칼슘파트에서 더 자세히 다룰께요.
■ 식이 인 제한
고인혈증을 막기 위한 우선 음식을 섭취하면서 얻는 인을 제한합니다.
▶ AAFCO에서 권장하는 건강한 개의 최소 인 필요량은, 건조 중량 기준 최소 0.5% ~ 최대 1.6% 입니다.
▶ 성견의 요구량은 하루 체중kg당 89mg이구요, 33파운드의 1000kcal를 급여하는 성견에게 750mg의 인을 제공하는 결과도 있습니다.
신장질환 처방 상업사료는 0.5% 이하의 인 수준을 가지고 있습니다. 한국에서 처방식으로 가장 많이 사용되는 두 개만 잠시 보면 힐스프리스크립션 다이어트 g/d 의 경우 최소 0.43% k/d의 경우 최소 0.25%, 최대 0.5% 로얄캐닌 레날의 경우 최소 0.2% 라고 표기하고 있습니다.
▶ 성묘의 최소 요구량은 9파운드의 고양이에서 하루 160mg입니다.
▶ CKD에서 권장하는 인의 범위는 - IRIS는 400mg ~1100mg / 1000kcal - Windy Hollow Veterinary Clinic에서는 CRF(만성신부전_만성신장질환과 만성신부전은 조금 다릅니다. 보통은 만성신장질환(CKD)에서 4기정도에서 만성신부전이라고 합니다)에서 하루 4.5kg의 강아지에게 68~272mg 을 제공하고 있습니다.
홈메이드 푸드에서는 위를 참고하여 인 수치를 조정하구요. 식재료에서 인은 육류와 곡물에 많이 포함되어 있습니다. 육류 인 평균 값은 소고기 100g 당 165mg / 닭고기 100g 당 169mg / 오리고기 100g 당 203mg 정도이며, 고기의 부위에 따라 달라집니다. 또한 육류의 장기는 더 많은 인을 포함합니다. 그외에 유제품과 계란 노른자등에 많은 인이 함유되어 있습니다.
야채의 경우 100g기준으로 당근37mg / 양배추 26mg / 쥬키니호박 24mg / 파프리카 30mg (색별로 다름) 정도이며, 이 수치는 먹을 수 있도록 껍질이나 줄기등이 제거된 상태의 수치입니다. 곡물과 야채의 인은 조리를 통해 일부 손실되며, 야채나 과일은 인보다는 칼륨수치에 제한을 받습니다. 신장질환 처방식에서 백미를 선호하는 이유는 현미 등의 잡곡이 다량의 인을 함유하고 있기 때문입니다.
곡류의 인은 육류의 인보다 흡수가 잘 되지 않습니다.
▶ 음식에서 인과 칼슘의 정확한 수치를 측정해서 먹이기는 힘드실거에요. 강아지는 당질대사가 단백질이나 지방에 비해 낮아서 곡물의 인은 잘 흡수하지 못한다고 하는데요. 하지만 사람의 체질이 다르듯 강아지도 지금까지 먹었던것 환경에 따라 소화와 영양대사가 차이가 있습니다. 그러기에 항상 혈액검사를 하면서 조절해 주시는 것이 중요합니다.
인 제한은 꼭 혈청 수치를 확인하면서 조절해야 하는것 잊지 마시구요. 관련해 칼슘을 얼마나 줄지 많이 궁금해 하시는데요. 건강한 강아지의 최소 요구치는 119mg/체중kg이구요. 성묘의 경우 9파운드기준 180mg입니다. 초반엔 우선 칼슘은 최소치를 유지하면서 인을 제한함으로써 정상범위를 유지해주시구요. 칼슘수치도 높다면 줄여주세요.
■ 인바인더 / 인흡착제 / 인결합제
식이로 인을 제한했는데도 혈중 인 농도가 정상을 유지하지 못하면 인바인더를 사용하여 장에서 인이 흡수되는 것을 막아 감소시킬 수 있는데요. 인결합제는 꼭!!!! 혈중 인 농도를 체크하면서 투여해야 합니다. 또한 식이로 건조중량기준 1% 이상의 인을 섭취한다면 인바인더의 효과를 볼 수 없다고 하네요.
인바인더 약품들의 개별 성분에 따라 투여량과 투여시기를 조절해야 하는데요. 철분이나 비타민의 흡수를 방해한다거나 항생제 등의 약리작용에 영향을 주기때문에 약들간의 상호작용에 대해 체크해야합니다.
복용과 투여
[∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 아루사루민 sucralfate의 인흡착기능과 인바인더들의 투여량, 투여 시간
▶ 알루미늄 기반의 인바인더
비용이 저렴해서 장관 인결합제로 많이 사용하지만 신체에 필요하지 않은 알루미늄을 섭취 함으로써 알루미늄 중독에 의한 뇌증, 소구성빈혈, 골연화증 같은 부작용이 보고된 바 있으며, 개와 고양이에서도 드물지만 유사한 부작용이 보고 되었습니다. 또 변비를 유발할 수 있습니다. 알루미늄이나 마그네슘을 단일로 사용한 약물들의 부작용때문에 혼합제로 개발이 되고있어요.
다른 약물에 영향을 주기때문에 특히 항생제와는 1-2시간 간격을 두고 투여하구요. 빈혈로 철분제를 먹을때에도 철분제와 간격을 두어야합니다. 복용량은 인수치에따라 조절되고, 인바인더로 복용시에는 식사 직전이나 식사와 함께 투여하는데요. 자세한 복용은 의사와 상의하셔야합니다.
▷ 수산화알루미늄(Aluminum Hydroxide)으로 선호되는 인결합제는 암포젤현탄액이지만 현재는 생산되지 않으며, 알약형태는 구매가 가능합니다.
▷ 알루미늄과 마그네슘 기반의 인결합제는 제산제 중 M이 붙는 것들 암포젤엠 같은 거겠죠. 알마게이트(알마겔)도 알루미늄과 마그네슘 결합제입니다. 알루미늄과 마그네슘의 부작용에 대해 상호보완하기 위해 만들어졌습니다. 알마게이트는 나트륨이 포함되어 있지 않습니다. 겔포스와 겔포스엠은 인산알루미늄으로 인바인더로 사용하지 않습니다.
가장 쉽게 구할 수 있지만 신장질환이 있는 동물에게는 마그네슘이 함유된 제산제나 인결합제를 사용하지 말라고도합니다. //www.peteducation.com/article.cfmc=0+1303+1470&aid=1433 이건 마그네슘 역시 배출이 잘 안 되어 고마그네슘혈증을 유발 할 수 있기때문인데요. 선택권이 별로 없는 실정에선 장기복용하지 않도록 미리 인제한을 잘 해야겠죠.
▷ 위궤양에서 사용하는 sucralfate(carafate) 역시 알루미늄기반으로 거의 흡수가 되지 않으면서 장관내 인을 흡착하기도합니다. 아루사루민이 대표적이죠. 요독증환자에서 알루미늄 흡수가 보고된 바 있습니다. 사람에서는 인흡착제 기능을 했으나 동물에게서의 영향은 정확한 연구보고는 못 찾았어요. 하지만, 2011년 현창백 교수에 의하면 20%이상의 알루미늄을 포함한 sucralfate는 혈중 인농도를 감소하는 효과가 있다고 하네요. 위궤양이나 위산과다 등으로 복합처치가 필요한 CKD에서는 인흡착제 겸용으로 사용할 수 있을듯 합니다.
Aluminum Hydroxide이 sucralfate보다 알루미늄 함량이 높아 인흡착은 더 잘합니다.
▶ 칼슘 기반의 인바인더
알루미늄의 위험때문에 칼슘 기반의 인결합제를 사용하기도 하는데, 이것은 고칼슘혈증을 유발할 수 있으며, calcitriol을 투여할 경우 고칼슘혈증의 위험이 더 높아집니다. 때문에 칼슘기반 인바인더를 사용할 시에는 혈중 칼슘농도의 체크를 동반해야합니다. 또한 칼슘보조제로 탄산칼슘을 많이 사용하는데, 인흡착기능이 있다는 것 기억하셔야겠죠^^
▷ 초산칼슘(calcium acetate)제는 말기신부전의 고인산혈증에 사용하는데, 탄산칼슘보다 인결합력은 높지만, 고칼슘혈증의 위험또한 더 높습니다. 포슬로정, 초산칼슘정 등이 있습니다.
▷ 탄산칼슘(calcium carbonate)기반 제산제는 개비스콘등이 있구요. 레날독스와 에파키틴은 키토산을 기반으로한 제제로 탄산칼슘을 포함합니다.
▶ 탄산란탄(lanthanum carbonate) 인바인더
알루미늄과 칼슘이 포함되어 있지 않은 바인더로 약품으로는 포스레놀(Fosrenol)정이 있고, 고양이를 위한 바인더로 레날진(Renalzin)이 있습니다. 구토 등 위장관계 질환의 부작용이 보고된 바 있습니다. 사람용 포스레놀정은 전문의약품입니다.
▶ cationic polymer 인바인더
▷ sevelamer hydrochloride : 레나젤(Renazel)이 속하며, 칼슘, 알루미늄, 마그네슘을 포함하지 않기 때문에 위에 있는 부작용으로부터는 자유롭습니다. 고혈압약이나 철분제 등의 생체 이용률에 영향을 안 준다고는 하구요. CDK에서는 중탄산수치가 낮아 대사성 산증의 위험이 있습니다.
▷ sevelamer carbonate : 렌벨라(Renvela)는 레나젤과 비슷한데 탄산을 포함시켜 중탄산 수치를 보완해 대사성산증의 위험을 조금 줄였다고 합니다.
둘다 전문의약품이며, 알루미늄이나 칼슘기반 인결합제에 비해 비쌉니다. 비타민D,E,K 흡수에 영향을 준다는 보고가 있습니다. 임산부와 소아에 대한 연구가 없어서 역시 신중한 투여가 요구 됩니다. 식사와 함께 투여하는데 코팅제제를 깨면 안 되는것이라 먹이기가 힘듭니다 ㅜㅜ 아가들 장관이 짧다고는하지만;;;
▶ 기타
- 키토산이 인흡착을 한다는 보고가 있습니다. 이파키틴과 레날독스 해당
- 유근피 등 칼슘을 함유한 약재들이 인을 흡착한다는 보고가 있습니다.
- 피하수액은 높은 인과 칼슘을 배설하기 위해 사용되기도 합니다.
■ 오메가3
CRF에서 영양제로 많이 권유 받으셨을거에요. 만성신부전이 된 강아지중에 오메가3를 급여한 군과 아닌군을 비교했을때 오메가3를 급여한 군의 치사율이 낮고 신기능도 양호하게 유지를 했는데요. 인과 칼슘과 연관지으면 우선 칼슘과 인의 침착을 억제하는 효과가 있구요. 고인혈증으로 인한 임상징후들을 경미하게 해주는 효과도 있었답니다. 또 오메가3가 신장으로 오는 혈류량을 개선하고 혈압을 낮추기 때문에 배출에 도움을 주고 있구요.
오메가3는 여러 작용을 하지만 이건 담에 식이와 영양파트에서 자세히 다룰께요.>>
▶ 부갑상선호르몬 >>
[∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - PTH와 혈중 칼슘·인의 조절 및 부갑상선 기능항진증_만성신부전 합병증과 치료 3
▶ 칼슘 >> [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 저칼슘혈증,고칼슘혈증과 석회화 _ 만성신부전 합병증과 치료 4
시간날때마다 하고는 있는데 생각보다 포스팅이 늦네요;;;
글이 너무 길어서 모르겠다! 하면 요것만 기억하세요^^
만성신부전증(CRF)에서는 사구체여과율이 감소하여 인이 잘 배출되지 않기
때문에 고인혈증이 올 수 있습니다. 고인혈증은 신장에 계속 무리를 주고,
칼슘과 PTH에 영향을 주어 다른 합병증을 유발하여 나쁜 예후를 가져 오기 때문에
꼭! 정상범위를 유지해 주셔야 합니다^^
