앞서 강아지의 정상혈압을 보았으니 이제 고혈압의 진단 수치와 고혈압에 사용되는 약물들을 볼게요.
■ 고혈압(Hypertension)
전신고혈압(Systemic Hypertension)이란 혈압계로 재었을때 지속적으로 정상보다 높은 것으로 보통 고혈압(Hypertension)이라고 합니다. 전신고혈압은 원인을 알 수 없는 본태성 고혈압(Essential Hypertension, 원발성고혈압)과 어떤 질환이나 질병으로 인한 속발성 고혈압(Secondary Hypertension, 이차성고혈압)으로 나뉩니다. 사람의 경우는 90% 이상이 본태성고혈압이지만, 강아지의 경우는 흔하지 않습니다. 대략 연구 결과들을 종합할때 고혈압이 있는 강아지는 0.5%~10%정도(차이가 많죠^^)로 보고 있으며 이중 80%이상이 속발성고혈압입니다.
■ 고혈압의 원인
본태성 고혈압은 위에서 처럼 흔한 경우는 아니지만, 유전적인 요인을 주로 보고 있으며, 심한 통증이나 스트레스로 유발될 수 있고, 높은 나트륨 섭취로도 발생할 수 있습니다. 사람은 기름진 음식, 짠 음식을 많이 먹어서 고혈압이 있다라고 할 수 있지만 강아지에게는 흔한 경우가 아니니, 필요이상으로 나트륨을 제한하거나 필수지방을 제한하는 것은 오히려 위험합니다.
강아지 속발성고혈압의 주 원인은 신장질환, 부신피질기능항진증(Hyperadrenocorticism; 쿠싱증후군)입니다. 갑상선기능저하증(Hypothyroidism), 크롬친화세포종(Pheochromocytoma, 갈색세포종), 알데스테론증(Hyperaldosteronism) 등 호르몬 변동을 유발하는 질환도 원인일 수 있고, 당뇨병(Diabetes Mellitus)도 고혈압을 유발할 수 있습니다.
만성신장질환에서는 60~90%, 부신피질기능항진증에서는 70~80%, 당뇨병에서 25~45%의 발병보고가 있습니다.
아래에서 혈압이 어떻게 조절되는지 볼 건데요. 혈압조절 기전을 보면 위의 질환 등이 혈압에 어떻게 관여하는지를 짐작해 볼 수 있어요. 특히 강아지의 경우 대부분 속발성 고혈압인 것을 볼 때 강아지가 고혈압이라면 원인 질환을 의심해 볼 수 있기도 하구요.
전신적으로 나타나지 않는 고혈압으로 간문맥성고혈압이나 폐동맥에서 나타나는 폐고혈압(pulmonary hypertension) 등이 있어요.
■ 고혈압 진단
보통 수축기혈압(SBP)이 160mmHg 이상이면 관리가 필요함이구요. 180mmHg이상이면 심각한 고혈압으로 즉각 치료를 권장합니다. 만성신부전증인 강아지의 경우 160mmHg 이상이면 신장을 포함한 다른 장기의 손상을 예방하기 위해 교정을 합니다.
아래는 2002년 ACVIM이 제안한 개와 고양이의 고혈압 분류표로, 2007년에 표적장기손상(target-organ damage, TOD, 표적기관장애)의 위험도를 추가했습니다. IRIS의 만성신장질환(CKD)의 고혈압 분류도 동일합니다. Blood Pressure in Small Animals - Part 2*:Hypertension - Target organ damage,Heart and Kidney
■ Classification of blood pressure (BP in mmHg) in dogs and cats based on risk for future target-organ damage (TOD)
| Risk Category | Systolic BP | Diastolic BP | Risk of future TOD |
| Ⅰ | <150 | <95 | Minimal |
| Ⅱ | 150-159 | 95-99 | Mild |
| Ⅲ | 160-179 | 100-119 | Moderate |
| Ⅳ | ≥180 | ≥120 | Severe |
※ 혈압은 아가들의 컨디션에 따라 해석되어야하고, 낯선 환경이나 사람으로 인한 불안이나 흥분으로 인한 일시적 증가, 약물 부작용으로 인한 측정오류 등이 고려 되어야 합니다.
※ 견종(강아지의 정상혈압), 성별, 나이 등의 차이가 고려되어야하는데, 일반적으로는 차이가 10~20mmHG 정도로 크진 않습니다.
위스콘신대의 연구중에는 SBP가 160 이상일때 신장 네프론 손실과 단백뇨의 가능성이 있음, SBP가 180 이상 일때 망막분리나 뇌졸증의 가능성이 있음으로 본 결과가 있습니다.(Hypertension in Cats and Dogs, Rebecca L. Stepien, DVM, MS, Diplomate ACVIM) 때문에 다음 포스팅에서 확인하겠지만 CRF에서 고혈압 치료는 일차적으로 SBP를 160 미만으로 관리하는 것이 목표입니다.
■ 전신고혈압으로 발생할 수 있는 증상
- 다리떨림, 뒷발로 잘 서지 못 함 (CKD에서 저칼륨혈증, 고인혈증, 부갑상선기능항진증, 대사성산증, 빈혈등으로도 관찰 / 당뇨로 인한 신경장애에서도 관찰)
- 발작, 혼수 (CKD에서 발작은 칼륨 불균형, 칼슘불균형, 고질소혈증, 대사성산증 등으로도 발생합니다),
- 꿈틀거림 (CKD에서 칼륨 불균형, 칼슘불균형, 고인혈증, 고질소혈증 등 역시 모두 원인 일 수 있습니다.
▷ 심장, 혈관 : 심장잡음(Heart murmurs), 혼수, 부정맥, 호흡곤란, 코피, 좌심실 비대, 협심증, 심근경색, 심부전
▷ 뇌, 신경 : 인지장애(이유없이 빙글빙글 돌거나, 울거나), 두통(강아지 두통을 알 수 는 없지만, 간혹 머리가 너무 아파서 머리를 땅이나 벽에 대고 살짝 누르는 현상을 찾을 수도 있다고...헌데 이 정도면 언능 뇌 검사를 받아 봐야합니다.), 신체 부분마비 (hemiparesis,paraparesis), 뇌졸중, 뇌출혈, 뇌경색
▷ 눈: 광원이나 시각적 자극에 잘 반응하지 않는 것으로 염려해 볼 수 있습니다. 비정상적 안구운동(nystagmus, 안진), 안구출혈, 안압증가, 망막분리, 실명, 녹내장
▷ 신장 : 고혈압으로 인한 네프론 손실, 이로 인한 혈뇨(요로감염, 결석이 원인 일 수 있습니다), 단백뇨 / 신경화증을 유발해 만성신장질환 유발
▷ 갑상선이 부은 것을 눈으로 확인, 이건 갑상선기능항진증의 경우겠죠.
이명등의 증상도 보일 수 있구요. 평상시에 고혈압을 눈치채기란 쉽지 않아요. 아가들이 말해주는 것도 아니구요.
고혈압이 지속되면 심장, 간, 신장, 눈, 신경조직이나 폐 등을 손상시킵니다. 그래서 고혈압으로 유발될 수 있는 합병증이 무지 하게 많아요. 앞서 본것처럼 강아지의 경우는 속발성 고혈압이 더 흔하니까 대부분은 어떤 질환이나 질병으로 인한 고혈압을 관리하게 될거에요.
■ 고혈압에 사용되는 약물
혈압을 내린다는 건 혈액양을 줄여서 심박출량(Cardiac Output)을 낮추거나 혈관확장 등으로 총말초저항(TPR, Total peripheral resistance)을 낮추는 것을 의미하는데요, 약리작용을 혈압조절기전과 연결지어 생각하면 어떤 질환에 어느 약물이 사용되는지 이해하기 편해요. 어떤 약들이 있는지만 쓰윽 보구요 부작용등은 약물별로 검색해주세요~ 너무 많네요 ㅜㅜ
■ Renin - Angiotensin - system에 작용
▷ 안지오텐신 전환효소 억제제, ACE억제제 (ACE inhibitors, ACEi)
승압기전인 RAS에서 안지오텐신전환효소(Angiotensin Converting Enzyme, ACE)를 저해해 안지오텐신Ⅱ가 되는 것을 막아 혈압을 낮추는거에요. ACE는 혈관확장작용을 하는 브라디키닌(bradykinin)을 분해하는 효소로도 보는데요. 때문에 증가한 브라디키닌에 의해 혈관이 확장되어 혈압이 낮아지는 부수효과도 있다고 봅니다.
Enalapril(0.5-1mg/kg PO q12h), Benazepril(0.25-0.5mg/kg PO q24h), Ramipril, Imidapril, Captopril, Lisinopril 등 이 있어요. 제품명으로 보지마시구 약 성분을 확인하시면 되구요. 약 성분에 ~프릴 붙은 것은 ACEi라고 보면 돼요. 구기자,청국장,키토산 등에 ACEi와 유사한 작용을 하는 성분이 있다고 해요.
▷ 안지오텐신 수용체 차단제 (Angiotensin Receptor Blockers, ARB, Angiotensin II receptor antagonist)
안지오텐신Ⅱ의 수용체 AT1에 결합함으로써 혈관수축과 알도스테론분비를 억제해 혈압을 내리는거에요. ACEi가 키닌의 분해를 저해하여 발생하는 부작용인 마른기침은 개선했지만, 키닌에 의한 혈관이완효과는 기대할 수 없어요. Candesartan, Losartan, Eprosartan등 -sartan으로 끝나는 약들이 속해요.
▷ 레닌 억제제 (Direct Renin Inhibitor, DRI)
레닌의 활성부위에 결합해 안지오텐시노겐이 안지오텐신Ⅰ으로 전환되는 것을 차단하는 거에요. RAS의 가장 첫번째 단계에서 작용하는 것으로 Aliskiren이라는 약이 있구요. 복합제로 연구가 많이 되고 있어요.
알도스테론 차단제 (Aldosterone antagonist)는 이뇨제 사용으로 저칼륨혈증을 보이는 경우 주로 사용하는데, 다른 고혈압약으로 제어가 안 될때 병합해서 사용하기도 해요.
ACEi, ARB, DRI 모두 칼륨이온의 배출이 억제되기 때문에 고칼륨혈증의 위험이 있어 모니터링이 필요해요.
■ 칼슘채널차단제
▷ 칼슘채널차단제 (Calcium channel blockers, CCB, Calcium antagonists)
칼슘이온이 세포내로 유입되는 것을 막아 심근이나 평활근을 이완시켜 심박출량을 줄이거나 혈관을 확장하는 것으로 칼슘길항제라고도해요. 혈관에서만 작용하는 dihydropyridine(DHP)계열과 심장까지도 영향을 주는 non-dihydropyridine (non-DHP)계열이 있어요. 때문에 울혈성심부전에서는 DHP계열을 사용하기도 해요. Amlodipine(0.5-1mg/kg PO q24h), Diltiazem(0.5-1.5mg/kg PO q8-12h) 등이 있는데, 보통-dipine으로 끝나는 약들이 DHP계열이에요.
■ 교감신경 억제제
▷ 알파차단제 (α-blockers, α-adrenergic antagonists)
교감신경 자극에 대한 수용체 중 평활근을 수축시키는 α수용체를 차단하여 말초혈관의 저항을 낮추는 것으로 Prazosin 등이 있어요. 동맥과 정맥을 동시에 이완시키기 때문에 혈압강하 효과가 쎄요.
▷ 베타차단제 (β-blockers, β-adrenergic antagonists)
교감신경 자극에 대한 β수용체 중, 심장에 주로 분포하는 β1이 자극을 받으면 심박수나 심수축력을 증가시키고, 유리지방산 증가, renin분비 증가, 장관운동억제 등이 나타나구요. 기관지나 말초혈관에 있는 β2는 혈관 확장, 기관지 확장 등 평활근 이완과 글리코겐분해를 일으켜요. 차단제니까 반대 작용을 하겠죠.
β1수용체를 차단하는 Atenolol(0.25-1mg/kg PO q12-24h)과 β수용체를 모두 차단하는 Propranolol(0.2-1mg/kg PO q8h)등이 있는데요. β2를 차단하면 TPR이 증가하는 등 기전이 달라서 고혈압약으로는 β1만 선택적으로 차단하는 것을 주로 사용해요. 심근경색이나 협심증에서 주로 사용하구요.
알파, 베타를 모두 차단하는약과 뇌에 작용하는 중추성억제제도 있어요.
■ 이뇨제
▷ 이뇨제 (Diuretics)
이뇨제는 다양한 종류가 있는데 흔히 사용되는 Thiazide계 이뇨제로 Chlorothiazide, Hydrochlothiazide 등이 있구요. 신장 기능 저하시에도 강력한 이뇨효과를 내는 Loop계 이뇨제로 Furosemide, Bumetanide 등이 있어요. 둘 다 칼륨 손실을 유발하기 때문에 칼륨보존성 이뇨제를 병합해 사용하기도 하구요. 나트륨을 배설시켜 체액의 저류를 막는게 주 목적이에요. 수의학에선 항혈압용으론 잘 사용하지 않아요.
이뇨제 보기 >> [∞◆ Elixir/▒▒ 수의학_순환기] - 이뇨제(diuretic)의 종류와 작용기전 및 부작용
그 밖에 칼륨채널에 작용하는 Minoxidil도 있구요. hydralazine, nitroprusside 등은 혈관확장제로써 응급시엔 IV로 투여합니다. 각각의 약리작용을 바탕으로 업그레이드 된 신약들도 있구요. 약들을 병합해서 사용하기도 하고, 아예 복합제로 나온 약들도 있어요.
★ 고혈압약은 부작용과 약들 간의 상호작용 등 주의사항이 많아요. 또 고혈압의 원인에 따라 적용하는 약물과 복합투여하는 약물들도 다르고, 투여량도 달라요. 예를 들어 심장의 문제여도 협심증에는 베타차단제를 사용하지만 울혈성심부전에는 사용하지 않아요. 장기복용시 약에 대한 반응도 점차 떨어지구요. 그럴리는 없겠지만 절대 처방없이 투여하지 마세요!!!
강아지와 사람의 혈압조절기전이 다른 건 아니지만, 약물에 대한 반응성이나 효과가 차이가 있어서 신약의 경우엔 아직 수의학에서 사용할 수 없는 것들도 있어요. 그래도 처방전보면서 어떤 계열의 약을 사용하는지는 알 수 있을거에요.
이제 진짜 만성신부전과 고혈압으로 넘어갈께요^^
[∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 남은 신장마저 잃게 만드는 고혈압과 단백뇨_강아지 만성신부전증 합병증과 치료7
