■ CRF에서의 빈혈의 치료
빈혈의 원인이 확인되면 그에 맞는 치료를 병행하는데요, 만성신부전에서 빈혈은 다양한 요인이 작용할 수 있으니 체크리스트를 만들어서 치료 계획을 세우는 것도 좋겠죠. 우선시 되어야 할것은 무엇보다도 정확한 빈혈의 원인과 상태를 진단하는 것이구요.
빈번한 채혈은 아가들에게 좋지 않겠죠. 막둥이도 혈검때 쌤이 아주 조금만 채혈을 합니다. 위장관출혈은 위장관합병증 파트에서 다시 다룰게요. 보통은 가스트린에 의한 위산도 증가로 염증과 출혈을 유발한다고 보고 있습니다. 위염치료와 인바인더 겸용으로 sucralfate를 처방하는 병원도 있더군요.
요독으로 인한 것은 질소혈증 ([∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 요독증·질산혈증의 개념과 개선 및 치료방법_ 만성신부전 합병증과 치료 1 ) 을 참고하구요. BUN과 Cr 수치 개선을 위한 노력과 치료, BUN:Cr ratio유지는 빈혈을 완화 시키는데 도움을 줍니다. PTH도 해당 포스팅을^^;; 또 인과 관련해서 고인혈증으로 EPO합성이 감소할 수 있다는 것과 저인혈증으로 용혈이 유발될 수 있다는것 기억하시구요.
앞서 본 것처럼 가장 큰 요인으로 뽑히는 에리스로포이에틴(Erythropoietin, EPO)의 합성저하로 적혈구가 잘 만들어지지 않는 만큼 적혈구 조혈을 자극하는 것으로 치료를 하게 됩니다. 조혈제(주사 X)라고 해서 경구용으로 먹는 보조제는 적혈구 생성에 필요한 영양분을 보충해 주는 것이구요. EPO 혹은 조혈호르몬주사라고 불리는 것은 에리스로포이에틴(Erythropoietin, EPO)를 만들어서 외부에서 투입하는 것이라고 보면 됩니다. 또 수혈이 있겠구요.
■ 수혈
긴급 혹은 대량 출혈 등 빠르게 빈혈을 교정해야 할 때 주로 사용되구요. 수혈만으로도 너무 많은 내용이 포함되어서 정리를 못 했네요....................
■ 적혈구 조혈자극제 (ESA, Erythropoiesis-stimulating agent), epo, 조혈호르몬
앞서 에리스로포이에틴(Erythropoietin, EPO)의 합성저하가 만성신부전에서 빈혈의 주요원인이라고 했는데요. 이 epo를 보완하여 조혈 유도하는 것입니다. r-HuEPO(recombinant human erythropoietin)는 1986년 개발되었는데요, 사람의 EPO를 인공합성한 것입니다. 강아지EPO도 있지만 아직 사용되지 않구요, 최근 고양이EPO는 사용이 허가되었습니다.
r-HuEPO는 단당류의 결합 구조에 따라 epoetinα, neorecormon(epoetinβ), darbepoetinα, epoetinδ 등으로 나뉘고 각각으로 다양한 제품이 생산됩니다. 국내에서는 동아제약 Eporon, CJ Epokine, LG Espogen,중외제약 Recormon등이 있어요.
darbepoetin는 dpo라고도 부르는데 제품으로 Aranesp가 있구요. 기존 epo보다 반감기가 길고, 항체반응 확률이 좀 적다고 해요. 또 r-HuEPO를 투여하다가 전환 가능하구요. 막둥이는 r-HuEPO가 한번 실패해서 나중에 darbepoetinα를 고려하려구요.
Cera는 neorecormon약물의 업글버전(?)인데 dpo보다 반감기가 더 길구 월 1회 투여하는 약물이에요.
PCV나 HCT가 15% ~19% 일때, 20%이하로 5일 이상 지속될때 고려됩니다. 급작스런 출혈이나 다른 원인이 있는지를 확인한 후에 사용하구요. 병원에서 빈혈 상태를 체크하면서 선택하게 될 상황이라 이 내용들은 참고로 보시구요. 치료 상담은 병원에서 꼭 상의 하세요.
▷ 투여방법
- r-HuEPO
100U/kg, 피하주사로 주 3회 / 목표치(37~45%) 도달시 50-100U/kg, 피하로 1-2주 마다
항체에 의한 순수적혈구무형성증(Puer red cell aplasia) 가능성 20-25%
- darbepoetin
0.45-1㎍/kg 피하주사로 주 1 / 목표치(37~45%) 도달시 0.45-1㎍/kg, 피하로 2~3마다
항체에 의한 순수적혈구무형성증(Puer red cell aplasia) 가능성 10%
※ 항체반응성의 비율은 꾸준한 연구 결과가 부족하여 강아지를 대상으로한 연구결과를 바탕으로 기입했습니다.
▷ 모니터링 포인트
- PCV 나 HCT , 망상적혈구(Reticulocyte Count), 혈압
- 보통 2~3주 이내에 반응이 나타납니다.
▷ 투여시 고려사항
- 저장 철분 상태 확인, 조혈을 왕성하게 하기 때문에 상대적 철분 결핍을 보일 수 있음으로 투여중에는 적절히 보충을 해주는 것이 꼭 필요해요. 막둥이는 이게 잘 안 되었던것 같기도 하고, 항체가 생긴것 같기도 하고 ㅜㅜ
- 정상혈압 유지 시 투여 권장, 고혈압은 가장 일반적인 부작용으로 투여 중에도 관리를 해주는데 관리가 어렵운 심한 고혈압을 보이면 투여 중지도 고려
- 항체에 의한 순수적혈구무형성증(Puer red cell aplasia) 모니터
▷ 저항 원인
철분결핍, 만성염증, 이차부갑상선기능항진증, 알루미늄독성(인바인더), 위장관출혈, 영양결핍, 질소혈증 상태가 높음 등
또 ACE inhibitor가 저항을 유도하다는 연구가 있어요. 기억을 더듬어보면 막둥이 r-HuEPO맞던 때에 에날라프릴을 복용 중이었거든요. 미리 알았더라면 쌤이랑 상의해서 투여 중지를 할 것을 ㅜㅜ
▷ 부작용
고혈압, 탈모나 설사, 매우 드물지만 발작이 있을 수 있습니다. 고혈압은 심장에 무리를 주거나 심할경우 뇌졸증으로 이어지니 꼭 모니터링 하시구요. 반응성이 좋은 아가들은 부작용도 덜 하는것 같긴 하나 항상 주의!!
■ 철분 보충
철은 헤모글로빈 형성에 꼭 필요합니다. 하지만 철 보충에 앞서 페리틴이나 TIBC등을 통해 철결핍 여부에 대한 진단이 우선되어야 합니다. epo등 ESA사용시에는 적절한 조혈반응을 위해 투여됩니다.
적혈구가 파괴되어도 철은 재활용이 되기때문에 결핍증이 흔하지는 않은데, 만성신부전에서는 주로 위장관 출혈 등의 혈액 소실로 인한 결핍을 보입니다. 우유칼슘이나 인, 탄닌, 일부 폴리페놀류 등이 흡수를 방해하기 때문에 공복시 복용을 권장하구요. 또 인바인더는 철의 흡수를 방해하기 때문에 복용시 투여간격을 2시간 이상 주셔야 합니다. [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - 고인혈증과 CKD에서 인(phosphorus)관리 및 식이요법_강아지 만성신부전 합병증과 치료 2
치료를 위해서는 iron sulfate를 강아지 100-300mg/day(원소철로 20-60mg), 고양이 50-100ma/day(원소철10-20mg) 경구 투여하는데, 위장장애를 일으킬 수 있어 소량 배분 투여합니다. iron sulfate의 원소 철 함량은 20%정도 입니다. 흡수가 불량하거나 경구제제 부작용으로 iron dextran을 사용할때는 10-20mg/day 을 투여하는데 과민반응이나 부작용을 보일 수 있으며, 진단없이 사용 불가능 합니다. 처방없이 만성적인 철분제 투여는 위험하오니 꼭 의사와 상의하시구요. 역시 치료용 투여량입니다!!!!
★ 결핍시 치료를 위한 복용량입니다!! 평상시 필요한 요구량이 아니에요.
철분이 많이 함유된 음식은 검색하면 나옵니다. 하지만 좋은 식품군이 대부분 육류라 만성신부전인 아가들의 식단에 넣기 힘든 재료도 많죠^^ 알팔파는 상당한 철분을 함류하고 있지만 역시 부작용도 있기에 과량 사용은 주의해야하구요. 계란 노른자도 철분이 많지만 인을 체크하면서 급여해야겠죠. 야채나 해조류의 철은 육류보다 흡수율이 떨어지긴 합니다만 호박이나 다시마 등은 자연식에서 사용 가능합니다. 또 만성신부전을 위한 보조제 중 철을 함유한 제품들도 있습니다.
■ 비타민B 보충
비타민B12(cyanocobalamin)는 DNA합성에 관여하는데요. 그래서 결핍이 되면 핵의 성숙과 분열이 저해되어 거대적아구성빈혈(megaloblastic anemia)을 보입니다. MCV값이 높은 대구성인거죠. 비타민B12는 엽산의 정상적인 대사를 돕기 때문에 부족하면 엽산의 결핍이 발생합니다. (MCV ? [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - CBC와 말초혈액도말검사에서 적혈구, 조혈호르몬 _혈액검사 항목과 수치 이해하기 2 )
만성신부전에서는 흡수를 방해나 손실로 부족할 수 있고, 이것은 비타민B에 대해 전반적이어서 영양관리 시 비타민B를 포함합니다. 대사성산증이나 위장관 치료로 Cimetidine, ranitidine, famotidine등 히스타민차단제를 만성적으로 사용할 경우 흡수에 방해를 받을 수 있고, 단백뇨로 인한 손실, 회장절제, 위절제, 췌장액분비결핍으로도 흡수에 문제가 생깁니다. 동물성식품으로 공급받기 때문에 채식을 할 경우 따로 투여가 필요합니다.
cyanocobalamin으로 강아지의 경우 100-200ug (고양이 50-100ug)을 투여합니다. 췌장염을 동반하는 등 비타민B12 흡수에 문제가 있을 경우 체내 활성형태인 methylcobalamin을 투여하기도 합니다. 자일리톨을 함유한 제품이 있으니 복합성분을 꼭 확인하세요.
엽산(folate)은 DNA와 RNA 합성에 필요한데요, 빈혈에서 결핍시 비타민B12처럼 거대적아구성빈혈(megaloblastic anemia)을 보이고, 혈소판 감소를 유발합니다. 보충은 엽산보충제(folic acid)로 강아지 5mg, 고양이 2.5mg입니다.
★ 결핍시 치료를 위한 복용량입니다!!
평상시 필요한 요구량이 아니에요.
강아지의 경우 최소요구량 33lb(약 15kg)일때 비타민B12 9ug, 엽산 68ug이며, 보통 상업사료에는 최소량을 포함하구요. 신부전 아가들이 먹는 처방사료에도 포함은 되어 있습니다. 또 레날에드밴스나 미실링크 등 보조제에 비타민B가 포함되어 있기도 하니 추가 급여 여부는 먹고 있는 것을 확인 후에 주시구요. 홈메이드의 경우, 특히 조리된 음식을 주실때 영양소파괴로 소실될 염려가 있으니 추가 급여를 하시면 됩니다. 전 물약병에 한알씩 녹여서 주고 있어요.
만성신부전에서의 빈혈은 비타민B결핍은 작은 원인으로 보충해 줘도 빈혈이 크게 교정되지는 않습니다. 그 밖에 빈혈 교정을 위해 할 수 있는것은 위장관 출혈을 예방하기 위해 치료 등이 있구요. 질소혈증이 개선되면 빈혈도 조금 교정되기는 합니다.
스테로이드제 사용은 최근엔 치료법으로 잘 사용하지 않고, 특별한 경우에 사용하기에 따로 기재하지 않을께요.
아래는 DPO투여 반응에 따른 문제해결 방법이 정리된 것인데요. 나중에 DPO치료할 때 체크리스트로 사용해야겠어요.
