쿠싱증후군(Cushing’s syndrome)이란? 부신피질기능항진증(HyperAdrenoCorticism) 원인별 분류 _ 부신피질기능항진증 01

보통 부신피질기능항진증(HyperAdrenoCorticism, HAC)을 주로 코르티솔 과잉인 쿠싱증후군(Cushing’s syndrome)과 같은 의미로 사용하지만, 사실 부신피질기능항진증은 좀 더 상위 개념으로 부신피질호르몬 코르티솔로 대표되는 글루코코르티코이드·알도스테론으로 대표되는 미네랄로코르티코이드·성호르몬인 안드로겐과 이와 동일하게 합성한 물질의 과잉으로 인한 병태를 모두 포함합니다. 1932년 Harvey Cushing이 기술한 뇌하수체 선종과 부신피질 코르티솔 분비 과잉에 의한 징후가 쿠싱병과 쿠싱증후군 이름의 시작입니다. 여기선 쿠싱증후군과 부신피질기능항진증을 강은 의미로 사용하겠습니다.

 

쿠싱증후군으로 진단받은 반려동물 중 미네랄로코르티코이드·성호르몬 과잉을 동반한 부신피질기능항진증도 가능할 수 있고, 미네랄로코르티코이드 과잉은 개보단 고양이 사례가 많습니다. 미네랄로코르티코이드 과잉이 의심되는 분은 고알도스테론증을 참고해 주세요.
◆ 원발성 알도스테론증(Primary aldosteronism) 임상징후와 치료 _ 작성중

■ 쿠싱증후군(Cushing’s syndrome)

쿠싱증후군은 코르티솔이 만성적으로 과잉으로 코르티솔의 기능 항진에 의한 임상징후가 나타나는 것으로 고양이보단 개에서 흔하고, 수컷보단 암컷의 사례가 좀 더 많은 편입니다. 자연발생 쿠싱증후군의 발병 평균 연령은 11세이고, 푸들(특히 미니어처 푸들), 닥스훈트, 복서, 시추, 비글, 요크셔테리어, 보스턴테리어 등이 위험품종으로 알려져 있습니다. 원인에 따라 자연발생과 의원성으로 나누고, 자연발생은 다시 3~4가지로 분류하는데 PDH와 ADH 외는 모두 기타로 묶겠습니다.

■ 개와 고양이 부신피질기능항진증의 차이

원인에 들어가기 전에 개와 고양이의 차이를 먼저 보겠습니다. 쿠싱증후군이 개에 비해 고양이에서 흔하지 않은 이유로 글루코코르티코이드에 대한 민감도 차이일 것이라는 주장이 있습니다. 자연발생 쿠싱증후군에서 PDH와 ADH비율은 고양이도 유사하며, 개보다는 발병률이 낮습니다. 고양이 부신피질종양에서 ADH로 진단되기도 하나 코르티솔보다는 미네랄로코르티코이드인 알도스테론증이 좀 더 많습니다.

쿠싱증후군으로 진단된 고양이의 80%가 당뇨병을 동반하여 면역억압에 의한 감염 취약성으로 관리가 어렵습니다. 개 쿠싱증후군에서 당뇨병을 동반하는 사례는 약 10%입니다. 또한 피부가 매우 취약한데 쉽게 상처입고 찢어지고 털이 뭉치로 빠지기 때문에 평소 그루밍이 과하고 긁거나 마찰이 심한 행동을 하는 고양이는 관리가 매우 어렵습니다.

호르몬검사도 난관인데 당뇨병 동반 시 LDDST 등 호르몬검사결과에 영향을 주고, 채변 문제 때문에 UCCR도 쉽지 않습니다. 동물병원을 잘 다니는 고양이가 흔하지 않아서 트릴로스탄 투여 모니터링도 어렵습니다. 당뇨병을 동반하지 않는 경우 발견은 개와 유사하지만, 당뇨병을 동반한 경우 당뇨병 진단 이후에 발견되는 편입니다.

기본적인 병태생리는 개와 유사하며 노령(평균 11세)과 암컷 선호 특징도 보이나 위험품종 보고는 없습니다. 쿠싱증후군 자체가 고양이에서 드문 질환이라 임상 데이터가 많지 않아 진단에 어려움이 있습니다. 징후 등에서 고양이와 구분할 필요가 있다면 따로 적겠습니다.

■ 의원성 부신피질기능항진증(Iatrogenic Hyperadrenocorticism)

합성스테로이드 장기 혹은 고농도 투여로 인해 코르티솔 과잉 징후가 나타나는 것으로 아직까지도 개 쿠싱증후군의 주요 원인입니다. 고양이는 의원성 부신피질기능항진증 사례도 적은 편인데, 상대적으로 합성스테로이드 투여 치료가 적어서인지, 합성스테로이드에 대한 반응 차이인지는 명확하지 않습니다. 프로게스테론인 메게스트롤 아세테이트(megestrol acetate)는 고양이에서 부신피질 억압을 유발하는 강력한 합성스테로이드입니다.

임상징후는 쿠싱증후군의 소견을 보이지만, HPAA는 정상 작동하고 있기에 합성스테로이드에 의한 음성되먹임으로 뇌하수체 ACTH와 부신피질 코르티솔의 분비는 저하됩니다. 때문에 ACTH자극검사에선 부신피질기능저하증의 결과를 보이고, 부신 위축소견을 보일 수 있습니다. 이는 합성스테로이드 투여 중단 후에도 2~3개월 지속됩니다. 교정하지 않으면 부신피질기능저하증으로 진행됩니다.

합성스테로이드 투여 이력은 경구는 물론 눈과 귀, 피부 도포 등을 모두 포함해 확인합니다. 의원성 부신피질기능항진증으로 진단 시, 임상징후는 대증요법으로 관리하고, 합성스테로이드는 테이퍼링합니다. 갑자기 투약을 중단하면 급성부신피질기능저하증이 나타날 수 있습니다.

■ 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증(Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism, PDH)

자연발생 쿠신증후군의 85%는 뇌하수체 의존성인 PDH이며 쿠싱병(Cushing’s disease)으로도 불립니다. HPAA 통제를 벗어나 ACTH가 과잉 분비되어 코르티솔 과잉 분비를 초래합니다. ACTH과잉 분비를 초래하는 원인은 대부분 뇌하수체 기능성 선종이고 드물게 암종도 보고됩니다. 뇌하수체 기능성 선종은 75~80%가 전엽에서 발병하고 나머지는 중간엽에서 발병하며, 대부분 미세 선종이지만 10~15%는 거대 선종으로 시상하부와 뇌, 시신경교차 압박으로 인한 징후가 나타날 수 있습니다.

ACTH는 부신피질의 성장과 유지 기능을 하기에 부신 초음파에서 양 부신피질의 증식을 발견할 수 있으며, 이는 부신 결절 및 과형성을 유발할 수도 있습니다. 뇌하수체와 부신 모두 종양이 존재한다거나 전형적이지 않은 쿠싱증후군들이 계속 보고되면서, 양측 부신의 대칭성 종대로 PDH를 진단할 수는 없지만, 여전히 PDH 초음파의 주요 특징입니다. 

 

ACTH가 고농도일 때 MSH와 유사한 작용을 해 피부 색소침착 징후를 볼 수 있습니다.
PDH의 대부분이 ACTH를 과잉 분비하는 뇌하수체 기능성 선종이라는 것이지, 뇌하수체 종양이 쿠싱증후군을 의미하는 것은 아닙니다.

◆ 시상하부와 뇌하수체 호르몬 _ 뇌하수체와 호르몬 01

시상하부와 뇌하수체 호르몬 _ 뇌하수체와 호르몬 01

 

사진의 종양은 제거수술이 필요할 만큼 많이 크지만, 뇌하수체종양에서 말씀드린 것처럼 뇌하수체 종양 제거 수술인 TSS는 일부 국가에서 시행되며 국내에선 아직 진행하지 않습니다. 이후 진단과 치료에서도 TSS는 다루지 않습니다. 뇌하수체 종양 방사선요법은 현재 국내에선 2곳에서만 가능하고 2024년 초반까지 4곳으로 늘어날 예정입니다. 종양은 등쪽으로 성장하여 시상하부를 압박하고, 매우 크지 않은 이상 앞쪽 시신경교차를 압박하는 일은 드물지만 가능은 합니다.

◆ 뇌하수체 종양과 주요 질환 _ 뇌하수체와 호르몬 02

뇌하수체 종양과 주요 질환 _ 뇌하수체와 호르몬 02

■ 부신 의존성 부신피질기능항진증(Adrenal-Dependent Hyperadrenocorticism, ADH)

자연발생 쿠신증후군의 10~15%는 부신피질에서 코르티솔이 과잉 분비되는 ADH입니다. 대부분 ACTH와 상관없이 코르티솔을 과잉 분비하는 기능성 부신피질종양(Funtional Adrenocortical Tumor, FAT)으로, 개와 고양이 모두 반은 양성, 반은 악성으로 보고되나 구별이 어렵습니다. 주변 혈관을 위협하는 종괴는 악성 가능성이 높습니다. 

보통 편측성이고 왼쪽 오른쪽 부신 중 어느 한쪽이 더 유발이 잘 된다는 보고는 없으며, 양측 부신 모두 종양(둘 다 피질종양이거나 각각 피질과 수질 종양)인 사례도 보고된 바 있습니다. 크기와 임상징후, 침습여부 등에 따라 편측 부신 제거 수술이 제안됩니다.

코르티솔에 의해 음성되먹임되어 ACTH분비는 감소하기 때문에 부신의 비종양세포와 종양이 아닌 반대쪽 부신의 위축을 유발합니다. 그래서 부신 초음파에서 편측성 부신 종대를 보입니다. PDH와 FAT를 동시에 가진 사례, 양측 부신종양, 결절성 부신피질증식 등의 다양한 사례가 보고되면서 ADH에서 편측성 부신 종대의 특이성도 점차 감소하고 있습니다. FAT에선 부신의 형태가 무너진 부신 종대를 발견할 수 있습니다. 

ADH의 대부분이 코르티솔을 과잉 분비하는 기능성 부신피질종양(FAT)라는 것이지, 부신 종양이 쿠싱증후군을 의미하는 것은 아닙니다.

◆ 부신이란? _ 부신(adrenal gland)과 호르몬 01

부신(adrenal gland)이란? _ 부신과 호르몬 01

■ 기타 부신피질기능항진증

• 이소성ACTH

다양한 종양(사람은 폐암, 폐종양, 췌장암 등에서 보고)은 ACTH와 유사한 작용을 하는 이소성ACTH가 분비될 수 있습니다. 개에서 보고되었으나, 아직 사례가 적습니다.

• 거대결절성 부신피질증식

결절성 부신피질증식증을 가진 5~10% 개에서 쿠싱증후군이 보고됩니다. PDH에서 ACTH에 의한 결절성 증식으로 예상되나 모두가 PDH는 아니며, ACTH와 관련 없는 결절성 증식(이 경우 ADH)도 있습니다. 개는 부신피질 결절과 쿠싱증후군의 연관성이 보고되며, 고양이의 부신피질 결절(또는 석회화)은 노화의 결과일 수 있습니다.

• 프로게스테론을 분비하는 부신피질종양을 가진 고양이에서 쿠싱증후군에 부합하는 임상징후가 발견됩니다.

• 비정형 쿠싱증후군

임상징후는 있는데 호르몬 검사는 정상, 부신피질의 기능성 종양에서 코르티솔이 아닌 성호르몬(progetin에 의한 글루코코르티코이드 활성이나 수송 영향)이나 코르티솔 전구체가 과잉 분비되어 유사한 임상징후를 보일 수 있습니다.

• PDH와 FAT를 동시에 가진 사례가 보고됩니다.

• 임상징후가 없는 쿠싱증후군

임상징후가 없으면 약물치료는 하지 않습니다. 만약 당뇨 등 동반질환이나 합병증으로 임상징후가 구별되지 않으나 쿠싱증후군이 확실하다면 트릴로스탄 등의 약물치료가 동반질환 제어에 도움을 줄 수 있습니다.
- 뇌하수체 종양이 매우 크고 CNS가 있다 → 방사선요법 권장

- 부신 종양이 매우 크고, 혈관 침습이 우려된다 → 부신 절제술 권장

의원성인지 PDH인지 ADH인지 호르몬검사와 영상검사로 감별을 합니다. 현재 약물치료는 거의 트릴로스탄에 의존하고 있지만, 인체용 신약 결과에 따라 변화할 수도 있습니다. 쿠싱증후군의 임상징후는 어떤 것이 있는지 진단과 치료는 어떻게 하는지 보겠습니다.

 

◆ 쿠싱증후군 임상징후와 임상병리 및 영상검사_부신피질기능항진증 02

쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 임상징후와 임상병리 및 영상검사_부신피질기능항진증 02

 

◆ ACTH자극검사, 내래성ACTH 부신피질 쿠싱증후군 애디슨병 진단 01_ 호르몬검사 01

ACTH자극검사, 내래성ACTH _ 부신피질 쿠싱증후군 애디슨병 진단 01_ 호르몬검사 01

 

◆ LDDST, UCCR 부신피질 쿠싱증후군 애디슨병 진단 02_ 호르몬검사 02

LDDST와 UCCR 부신피질 쿠싱증후군 진단 02_ 호르몬검사 02

 

 

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쿠싱증후군(Cushing’s syndrome)이란? 부신피질기능항진증(HyperAdrenoCorticism) 원인별 분류 _ 부신피질