쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 진단과 치료, 식이 및 합병증 _부신피질기능항진증 03

개는 보통 앞서 본 쿠싱증후군 임상징후가 있거나 부신 초음파에서 부신 종대를 발견했을 때 쿠싱증후군 진단을 위한 호르몬검사를 진행하게 됩니다. 고양이는 인슐린 저항성 당뇨병의 원인을 찾는 중에 임상징후를 보고 쿠싱증후군을 의심하게 됩니다. 시작은 조금 다르지만 임상징후를 확인하고 진단을 위한 호르몬검사를 하는 것이 일반적입니다. 임상병리나 영상검사 결과는 쿠싱증후군 진단을 뒷받침할 수 있습니다.

■ 쿠싱증후군 진단을 위한 호르몬검사

호르몬검사는 쿠싱증후군 진단과 원인 감별을 위해 시행되며 내용이 많아서 따로 정리했습니다. 어떤 검사로도 100% 진단은 할 수 없습니다. 각 검사 특징과 결과 해석은 호르몬검사를 참고해 주세요.

▷ ACTH자극검사 : 의원성 부신피질기능항진증 감별과 쿠싱증후군 치료 모니터링에 이용
▷ LDDST/HDDST : 자연발생 부신피질기능항진증 확인, PDH와 ADH 감별에 이용
▷ UCCR : 쿠싱증후군 배제를 위한 검사

 

※ 고양이는 HPAA가 개보다 잘 억제되지 않아, LDDST가 아닌 HDDST로 진행해야 한다는 주장이 있고, 임상에서도 HDDST가 권장되는 편입니다.

◆ ACTH자극검사, 내래성ACTH 부신피질 쿠싱증후군 애디슨병 진단 01_ 호르몬검사 01

ACTH자극검사, 내래성ACTH _ 부신피질 쿠싱증후군 애디슨병 진단 01_ 호르몬검사 01

◆ LDDST, UCCR 부신피질 쿠싱증후군 애디슨병 진단 02_ 호르몬검사 02

LDDST와 UCCR 부신피질 쿠싱증후군 진단 02_ 호르몬검사 02

 

■ 쿠싱증후군 진단과 치료

쿠싱증후군 치료의 목적은 임상징후 제어입니다. 호르몬검사 결과로 쿠싱증후군이 진단되어도 임상징후가 없다면 약물치료는 시작하지 않는 편입니다. 임상징후를 먼저 확인해 주세요. 호르몬검사 결과에 영향을 주는 요인들이 제대로 배제되지 않거나, 해석 불가한 결과를 보이면 반복 검사가 시행될 수 있습니다. 쿠싱증후군 임상징후와 임상병리 및 영상검사, 호르몬검사 결과를 종합적으로 판단해 진단합니다.

자연발생 쿠싱증후군은 임상징후으로 쿠싱증후군인가? 의심될 때 또는 임상징후 등은 모호하지만 영상검사로 쿠싱증후군이 의심될 때, 합성ACTH나 덱사메타손 투여 부담이 없는 UCCR을 먼저하고 결과에 따라 LDDST나 ACTH자극검사를 진행합니다.

◆ 쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 임상징후와 임상병리 및 영상검사_부신피질기능항진증 02

쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 임상징후와 임상병리 및 영상검사_부신피질기능항진증 02

▷ 쿠싱증후군 배제

쿠싱증후군 임상징후가 있고, 임상병리나 영상검사 결과가 모호하면 UCCR을 합니다. UCCR이 정상이면 쿠싱증후군 가능성이 매우 낮습니다. UCCR 결과가 높으면 자연발생 부신피질기능항진증을 확인하기 위해 LDDST를 진행합니다. PDH가 ADH보다 UCCR결과가 높다는 보고가 있습니다.

▷ 의원성 부신피질기능항진증(Iatrogenic Hyperadrenocorticism)

쿠싱증후군 임상징후가 있고, 합성스테로이드 투여 이력이 있으면 ACTH자극검사를 진행합니다. 합성스테로이드는 HPAA 음성되먹임을 유발해 ACTH자극검사는 부신피질기능저하증 결과를 보입니다. 반감기가 짧은 합성스테로이드로 변경하는 것을 포함해 테이퍼링하면서 임상징후를 관리하며, ACTH자극검사 등으로 HPAA가 작동하는 것을 확인하면서 안정적으로 스테로이드 치료를 중단합니다. 테이퍼링으로 스테로이드를 완전히 중단한 이후에도, HPAA가 정상으로 작동할 때까지 임상징후가 이어질 수 있습니다.

▷ 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증(Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism, PDH)

쿠싱증후군 임상징후가 있고 LDDST(억압 저항 시 HDDST)가 PDH를 의심하면, 임상병리와 영상검사 결과를 종합적으로 판단해 PDH로 진단합니다.

앞서 본 것처럼 뇌하수체 절제술은 국내에서 하지 않습니다. 임상징후가 있고 뇌하수체 CT / MRI에서 1cm 이상의 뇌하수체 기능성 선종이나 암종이 명확히 확인되면 약물치료와 함께 방사선요법이 권장됩니다. 방사선요법의 예후는 좋은 편인데, 마취 등 고려할 사항도 많아 약물치료에 반응이 없거나 종괴로 인한 CNS가 심각할 때 생각해 보는 편입니다.
약물치료는 대부분은 트릴로스탄을 사용하며, 트릴로스탄은 ADH보단 PDH에 더 효과적인 것으로 보고됩니다.

◆ 뇌하수체 종양과 주요 질환 _ 뇌하수체와 호르몬 02

뇌하수체 종양과 주요 질환 _ 뇌하수체와 호르몬 02

▷ 부신 의존성 부신피질기능항진증(Adrenal-Dependent Hyperadrenocorticism, ADH)

쿠싱증후군 임상징후가 있고 LDDST가 부신피질기능항진증을 의심하고 부신 초음파로 부신종양이나 거대 결절증식을 발견하면 임상병리와 CT / MRI 결과를 종합적으로 판단해 ADH로 진단합니다.

ADH의 많은 사례가 기능성 부신피질종양(FAT)입니다. FAT라면 부신 크기와 임상징후, 침습 여부 등에 따라 PDH동반 여부와 반대쪽 부신 기능을 확인하고 편측 부신 제거 수술이 제안됩니다. 부신 종대가 상당하면 악성 위험이 있어, 피질종양인지 수질종양인지, 뇌하수체 문제는 없는지 등을 확인하고 편측 부신 제거술이 제안됩니다. 양측 부신 제거술은 아직 논란이 많으며, 예후 관리도 어렵습니다.

부신 제거술 전에 임상징후와 임상병리는 어느 정도 제어가 되어야 하고, 감염에 취약해 수술 전후 항생제 투여가 권장됩니다. 복부 정중선이나 요추 쪽 복부 측면 접근이 제안되고 비침습에서 복강경 부신 절제술 사례도 있습니다. 부신 제거술 후에는 부신피질기능저하증을 대비해스테로이드 치료가 필요할 수 있습니다. 임상징후가 있지만 부신 제거술이 불가하거나 부신이 아직 많이 크지 않아 모니터링하면서 수술 시기를 조율할 때는 약물치료를 진행합니다. 종괴 크기나 침습 등으로 부신 제거술이 불가하다면 방사선요법이 권장되며, 약물치료가 병행됩니다.

부신 절제술이 당장 필요한 경우가 아니면, 모니터링하면서 약물치료를 진행합니다. ADH에서도 1차는 트릴로스탄이 사용되며, 트릴로스탄으로 임상징후가 잘 제어되지 않으면 미토탄이 제안되기도 합니다.

◆ 부신이란? _ 부신(adrenal gland)과 호르몬 01

부신(adrenal gland)이란? _ 부신과 호르몬 01

▷ 호르몬검사는 100%가 아니어서 임상징후가 없다면 약물치료가 권장되지 않습니다.

쿠싱증후군 임상징후는 없지만, 동반 질환이 있고 동반 질환 치료가 잘되지 않을 때 ‘코르티솔 과잉이 동반 질환 치료에 영향을 주는 것이 확실한 경우’엔 트릴로스탄으로 코르티솔 수치를 낮춰 볼 수 있습니다. 임상징후는 있는데 호르몬검사로는 진단되지 않는 비정형에선 임상징후 개선을 위해 트릴로스탄을 사용할 수 있으며, 트릴로스탄으로 치료한 연구들이 보고는 되지만 아직 연구가 더 필요합니다.

■ 쿠싱증후군 약물치료

쿠싱증후군으로 진단되고, 명확한 임상징후를 제어해야 할 때 외과치료와 약물치료를 선택하게 되는데, 마취 부담으로 CT/MRI 가 어려운 경우 외과 치료를 선택할 수 없습니다. 사실 FAT로 부신 제거술을 할 때도 드물지만 PDH가 동시인 사례가 있어, 원칙적으론 뇌하수체 CT/MRI가 권장되지만 역시 마취 부담으로 CT/MRI를 포기하는 사례가 많습니다. 자연발생 쿠싱증후군의 80% 이상인 PDH에서 외과 치료를 선택하는 경우가 많지 않아 대부분 약물치료를 선택합니다.

트릴로스탄이 나온 이후 기존에 사용해 오던 약물은 간독성과 낮은 치료효과, 부작용 등으로 거의 사용하지 않습니다. 부신피질종양에선 미토탄이 선택될 수 있습니다. 동물용 쿠싱증후군 신약은 아직 개발되지 않았고, 기전에 대한 명확한 평가도 이뤄지지 않았습니다. 

트릴로스탄이 미토탄과 결과적인 효과는 유사하면서 미토탄보다 부작용이 적어 먼저 선택되고, 트릴로스탄 치료에 반응이 없을 때 미토탄 투여가 제안됩니다. 사실 트릴로스탄과 미토탄이 제대로 비교되었다고 하기는 어려우며, PDH 사례가 많은 것도 영향을 주지 않았나 생각합니다. 가장 중요한 건 정확한 용량과 용법, 그리고 모니터링입니다. 둘 다 종양 제거술이나 방사선요법 전후에 임상징후 제어를 위해 사용되기도 합니다.

▷ 트릴로스탄(Trilostane, 트릴로스테인)

트릴로스탄은 부신피질에서 3β-HSD를 억제해 코르티코이드 합성을 억제하는 약이며, 11β-수산화효소와 11β-HSD도 억제할 수 있습니다. 부신피질의 코르티코이드 합성은 부신피질 글을 참고해 주세요. 3β-HSD는 알도스테론, 코르티솔, 안드로겐 합성의 초기 단계에 필요한 효소입니다.

◆ 부신피질과 코르티솔, 알도스테론 _ 부신(adrenal gland)과 호르몬 02

부신피질(adrenal cortex)과 코르티솔, 알도스테론 _ 부신과 호르몬 02

 

◆ 쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 치료제 트릴로스탄 용법과 모니터링 및 사용주의 부작용 _부신피질기능항진증 04

쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 치료제 트릴로스탄 용법과 모니터링 및 사용주의 부작용 _부신피질

 

▷ 미토탄(Mitotane, 미토테인)

미토탄은 과형성된 부신피질 세포(주로 다발층과 그물층)를 파괴해 글루코코르티코이드와 성호르몬 합성을 억제하는 경구 항암제입니다. 피질 세포 파괴로 코르티솔 분비가 줄어 임상징후는 상당히 개선되나, 치료받은 개의 30%는 코르티솔 분비저하로 일시적 치료 중단이 필요했다는 보고가 있습니다.

◆ 쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 치료제 미토탄 용법과 부작용 _부신피질기능항진증 05_작성중

▷ 셀레길린(Selegiline)

설레길린(Selegiline, L –deprenyl)은 사람에서 파킨슨병과 우울장애에 사용되는 약입니다. 동물용 상품명 아니프릴(Anipryl)은 개의 인지기능장애에 사용되며, 복잡하지 않은 PDH에서 사용도 승인되었습니다. 비가역적 MAO-B 억제로 도파민 수치를 증가시켜, ACTH 분비 억제를 유도합니다. 아직까진 코르티솔 변화에 큰 영향을 주지 못한 것으로 보고됩니다.

트릴로스탄과 미토탄 사용법과 모니터링, 주의사항 및 부작용은 따로 적고, 셀레길린은 좀 더 연구된 후에 다루겠습니다.

■ 쿠싱증후군 동반 질환과 식이

임상징후가 강하게 나타나면서 다른 질환이 동반될 수 있습니다. 코르티솔 과잉으로 인한 대부분의 임상징후는 치료 반응이 좋으면 개선됩니다. 대표적인 전신 고혈압도 치료로 감소할 수 있습니다. 단백뇨와 고혈압이 지속되면 신장에 영향을 줄 수 있어 모니터링이 필요합니다. 

신경 징후는 PDH 거대 종양에서 나타납니다. 미토탄과 트릴로스탄 모두 부신에 작용하는 약으로 신경 징후를 제어하지는 못하기에 CNS에는 방사선요법이나 대증요법이 필요할 수 있습니다.

인슐린 저항성 당뇨병은 고양이에서 많이 나타나는 합병증이고 드물지만 개에서도 발병할 수 있습니다. 인슐린 저항성 당뇨병을 먼저 발견했다면 다뇨, 낮은 요비중, 얇은 피부와 탈모, 올챙이배 등 임상징후를 확인하고 쿠싱증후군인지 확인합니다. 고양이 또 만성신장질환을 동반하는 사례도 있으며, CKD 동반 시 치료는 어려워집니다.

쿠싱증후군 임상징후가 제어되지 않으면 앞서 본 드문 임상징후들과 간담췌, 다른 내분비계, 신장비뇨계에 문제가 발생할 수 있습니다. 응고계 변화와 폐고혈압이 제어되지 않으면 순환계에 영향을 주어 동반 질환을 유발하는 것도 가능은 한 것으로 보입니다.

마지막으로 쿠싱증후군 식이는 별도 권고가 없습니다. 고혈당과 고콜레스테롤혈증에서 GI가 낮은 원료(단, 당흡수를 방해하기 위해 식이섬유 등을 너무 과하게 넣으면 안 되고, 당뇨병 동반에선 당뇨병 처방식이), 약간 낮은 지방, 소화가 잘되는 음식 정도입니다. 식이지침이 있는 동반 질환을 가지고 있다면 해당 식이지침을 따라야 합니다.

무엇보다 중요한 것은 필수 아미노산과 필수 지방산 등 필수 영양소가 부족하지 않도록 하는 것이며, 간에 부담되지 않도록 불필요한 영양제 등을 급여하지 않는 것입니다. 간보호제를 같이 처방받았다면 중복 성분과 부형제를 확인해 주세요. 영양제가 대부분 간에서 대사되어 오히려 간에 부담이 될 수 있습니다.

하나 더! 사람 한약은 쿠싱증후군, 고알도스테론증 등이 있다면 Glycyrrhetic acid 등을 제외하는데, 개와 고양이 한약도 그렇게 만드는진 모르겠습니다. Glycyrrhetic acid은 감초의 성분으로 11β-HSD2 활성 저해로 전해질과 수분 균형에 영향을 줄 수 있습니다. 이외에도 내분비계에 영향을 주는 성분들이 있으니 반드시 급여가 필요한 것이 아니라면, 필수 영양소가 충족된 심플한 주식으로 식이·영양을 관리하는 것을 권해드립니다.

 

 

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쿠싱증후군(Cushing’s syndrome) 진단과 치료, 식이 및 합병증 _부신피질기능항진증 03