심부전인 반려동물이 함께한다면 이뇨제 이름을 한번씩은 들어보셨을거에요. 이뇨제는 심부전, 간질환, 신장질환 등에서 부종이나 체액을 줄이는데 사용하고, 이온균형과 독소 등을 제거하기 위한 요량 증가나, 혈량을 줄여 고혈압 치료 하는 등에서도 사용됩니다.
아래는 신장의 기능 단위인 네프론(Nephron)입니다. 점선을 기준으로 위쪽이 피질(cortex), 아래쪽이 수질(Medulla)입니다. 처음 혈관이 뭉쳐있는 곳이 사구체(glomerulus), 이곳을 지나 근위세뇨관 (Proximal tubule), 헨레고리(Loop of Henle), 원위세뇨관(Distal tubule), 집합관(Collecting duct)을 거치면서 소변이 만들어 지게 됩니다.
신장에서 나트륨을 재흡수할 때 수분을 흡수하는데, 이를 방해하면 이뇨를 일으킬 수 있습니다. 이뇨제는 어디에서 어떤 방식으로 작용하는지에 따라 분류되는데, 편의를 위해 빨간색 번호를 먼저 따라가면서 볼게요.
■ 탄산무수화효소 억제제 (Carbonic anhydrase inhibitors)
근위세뇨관에서 탄산탈수효소를 억제하면 Na+, HCO3-, H2O의 재흡수가 감소되어 이뇨를 유발하게 됩니다. 하지만, HCO3-재흡수 장애로 인한 대사성산증의 위험이 있고, 수소이온이 칼륨을 대체해 원위세뇨관에서 칼륨배설을 유도 저칼륨혈증을 유발하여 소변의 알칼리화로 인한 칼슘용해도 감소로 결석을 유발할 수 있습니다. 약효가 빨리 소실되기 때문에 심부전에서는 잘 사용하지 않습니다. 신장과 간기능 장애나 에디슨병 등에서도 피하거나 주의 사용해야 합니다.
중탄산염은 안방수 생성을 촉진하는데, 탄산탈수효소 억제제는 중탄산염 생성을 억제하기 때문에 녹내장 치료제로 사용됩니다.
약물은 아세타졸아마이드(Acetazolamide_약품명 Diamox, Dazamide 등), 메타졸아마이드(Methazolamide)등 이 있습니다.
■ 삼투압성 이뇨제 (Osmotic diuretics)
용질의 농도가 낮은 쪽에서 높은 쪽으로 용매가 이동하는 것을 삼투압이라고 하죠. 삼투압성 이뇨제는 신세뇨관의 삼투압을 높여, 수분의 재흡수를 억제해 배설을 촉진시켜요. 하지만 신세뇨관에서 재흡수가 되지 않는 약물은 내부에 남아서 부작용을 초례할 수 있고, 칼륨염은 신부전에서 고칼륨혈증으로 인한 대사성산증의 위험이 있어요.
주로 뇌내압이나 안내압을 감소 시킬때도 사용하고, 핍뇨성 신부전에서 이뇨 촉진을 위해 투여하기도 해요. 투여시 모니터링이 매우 중요한데, 반복 투여로 인해 혈관 밖의 체액이 증가해 오히려 부종을 유발할 수 있어 심부전에선 사용하지 않아요.
약물은 만니톨(Mannitol), 디메틸설폭시드(dimethyl sulfoxide, DMSO), 요소(urea), 글리세롤(Glycerol), 아이소솔바이드(isosorbide) 등이 있어요. 만니톨은 대형동물이 사용하기엔 가격이 비싸서 DMSO로대체 하기도 합니다.
■ 루프성 이뇨제 (High ceiling loop diuretic)
헨리고리의 상핵각(Ascending limb of LoH)의 Na+ - K+ - 2cl- contransporter(NKCC)에 작용해 원위세뇨관으로 유입되는 나트륨농도를 저하시키고, 집합관에서의 수분 재흡수를 막아요. 여과된 Na+의 25%를 재흡수하는 헨리고리 상핵각에 작용하기 때문에 이뇨효과가 높고 빨리 작용해서, 급성폐부종이나 대외수종같은 응급 상황에 사용됩니다.또 신장의 프로스타글란딘 합성으로 신장 관류를 증가 시키고, 정맥압을 감소시켜요. 루프성이뇨제는 효과가 빠르게 나타나고 IV투여시 30분, 경구 투여시 1-2시간에 최대 효과를 가져요.
저나트륨혈증, 저칼륨혈증은 탈수의 원인이 되며, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증, 대사성알칼리증 등의 위험이 있습니다. 저칼륨혈증은 디기탈리스 중독을 악화 시킬 수 있고, NSAIDs와 병행시 프로스타글라딘 합성 제어로 효과가 줄고, 신독성의 위험이 있습니다. 스테로이드 병행은 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있습니다.
루프성 이뇨제 자체의 이독성(Ototoxicity)은 청각손실을 유발할 수 있고, 역시 이독성이 있는 aminoglycoside계 항생제와 병용시 이독성이 증가함으로 금지, Cyclosporin과 병용시 신독성· 이독성·간독성 증가합니다. 항시스타민제인 astemizole, terfenadine과 병용 투여가 금지되어 있습니다. 푸로세마이드에 알러지가 있을 수 있습니다.
과량 투여시 혈액량 감소로 심박출량이 저하되고, 저혈압이 악화되며, 급성신부전을 유발할 수 있어요. 만성적인 사용은 RAAS를 활성화 시킵니다. 칼륨보존성이뇨제나 ACEi등을 병용하여 부작용을 감소시킬 수 있어요.
약물은 가장 익숙하실 푸로세마이드 (Furosemide _ 약품명 Lasix 등)와 에타크린산(ethacrynic acid), Bumetanide (Bumex) 등이 있어요.
■ 티아지드계 이뇨제 (Thiazides diuretics)
탄산무수화효소 억제제 (Carbonic anhydrase inhibitors)의 작용시간이 개선 되었으며, 원위세뇨관의 근위에서 Na+ - cl- contransporter 억제합니다. 이곳의 Na+재흡수율은 5%정도로 루프 이뇨제보다 이뇨효과는 낮지만 혈압 강하효과는 루프이뇨제보다 높아요.
Na+배설로 저나트륨혈증의 위험이 있고, 이온 교환기전으로 칼륨과 수소가 배설돼 저칼륨혈증, 대사성알칼리증, 저마그네슘혈증의 위험이 있어요. 루프이뇨제와 다르게 Ca2+ 배설감소로 고칼슘혈증의 위험이 있고, 고지혈증, 고혈당증, 고요산혈증 등의 부작용도 유발될 수 있어요. 루프 이뇨제와 마찬가지로 저칼륨혈증으로 인해 디기탈리스 중독을 악화 시킬 수 있고, NSAIDs 병행시 효과가 감소, 스테로이드는 저칼륨혈증을 악화시킵니다. 베타차단제는 고지혈증과 고혈당증을 악화시킬 수 있어요.
신장혈류를 감소시키기 때문에 고질소혈증(Azotemia)이 있을때 사용하지 않고, 만성적인 사용으로 RAAS를 활성화 시킵니다.
약물은 클로로티아지드 (Chlorothiazide_약품 Diuril 등), 클로르탈리돈(Chlorthalidone_약품명 Hygroton, Thalitone 등), 하이드로클로로티아지드 (Hydrochlorothiazide _ 약품 HydroDIURIL, Esidrix등)이 있습니다.
■ 칼륨보존성 이뇨제 (Potassium-sparing diuretics)
칼륨보존성 이뇨제는 Na+의 수송에 영향을 주지 않아, K+를 유지합니다. 작용부의 나트륨재흡수율은 낮기 때문에 이뇨제로 단독 사용하기보단, 저칼륨혈증을 방지하기 위해 루프이뇨제나 티아지드계 이뇨제와 병용투여합니다.
고칼륨혈증과 대사성산증의 위험이 있고, ACEi와 병행 투여 시, RAAS억제로 고칼륨혈증이 악화될 수 있어요. 루프이뇨제나 티아지드 이뇨제 사용시에는 칼륨보조제나 칼륨이 많이 든 음식의 섭취를 권하지만, 칼륨보존성 이뇨제는 고칼륨혈증의 위험이 있어 주의해야합니다.
▷ 알도스테론 길항제(Aldosterone antagonist)인 스피로놀락톤 (Spironolactone _약품명 Aldactone 등)과 eplerenone은 실질쪽 세포막에서 Na+의 재흡수를 차단합니다. 최근 항섬유화효과쪽으로 연구되고 있고, 디곡신의 혈중 반감기를 증가시킵니다.
▷ Epithelial Na+ channel blockers인 아밀로라이드(Amiloride _약품명 Midamor 등), 트리암테렌(Triamterene _약품명Dyrenium 등)은 윈위세뇨관의 칼륨배설을 억제시키고, 나트륨과 요산 배설을 증가 시켜요.
■ 기타 이뇨제
■ 나트륨이뇨 펩타이드 (natriuretic peptide)
심장에서 분비되는 ANP와 심실세포에서 합성되는 BNP등이 있는데, 소동물에서는 아직 사용에 대한 연구가 없어요.
■ 칼슘보존성 이뇨제(Calcium-sparing diuretics)
말 그대로 칼슘이 보존되는 것으로 티아지드계 이뇨제와 칼륨보존성 이뇨제가 여기에 속해요.
■ 크산틴(Xanthines)
Theophylline > Theobromine > Caffeine 순으로 효과가 있으며, 중추신경 흥분, 강심, 신혈관 확장과 신혈량 증대로 요량 증가 등의 작용을 해서 이뇨의 효과는 있지만 이뇨제로 사용하진 않아요. 위궤양, 간, 신장, 심장 질환과 폐부종에서 사용할 수 없고, 수의학에서 테오필린(Theophylline)은 기관지확장제로 사용돼요. 초콜릿과 커피 등이 위험한 이유는 카카오에 테오브로민(Theobromine), 커피에 카페인(Caffeine)이 들어있기 때문이에요.
■ 작용기전이 다른 이뇨제를 섞거나, 고혈압약과 섞는 등 복합제도 있어요.
■ 민들레, 레드클로버, 알파파, 파슬리, 바나나, 샐러리, 멜론, 수박 등 다양한 천연 이뇨제들은 부종에서 약물로 사용하기보단 평소 혈액정화와 건강한 신장에서 신기능 보조를 위해 사용하고, 화학 이뇨제 사용의 시기를 늦추기 위해 사용하기도 합니다. 칼륨이 높아 칼륨보존선이뇨제를 사용할 때에 같이 사용하는 것은 주의가 필요합니다.
이뇨제의 가장 큰 부작용은 전해질불균형입니다. 때문에 이뇨제 복용시, 전해질불균형으로 인한 구토나 설나, 떨림이나 경련, 무기력 등의 증상을 보일 수 있어요. 루프계 이뇨제와 티아지드계 이뇨제는 효과만큼 칼륨손실이 많아 보충하시거나 칼륨본존성 이뇨제를 병행해야하고요. 탈수가 오지 않도록 음수량을 유지해 주시고, 소변량의 변화 등도 체크해야 해요. 전해질 모니터링도 필요하겠죠. 적용증이나 현재 상태에 따라 투여량이 달라지고, 다른 약물과 상호관계가 중요한만큼 처방은 꼭 병원에서 받으세요^^
이뇨제(diuretic)의 종류와 작용기전 및 부작용
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