본태성 고혈압과 심혈관, 신장, 부신이나 갑상선, 뇌하수체 등에 문제로 고혈압이 나타나면 혈압을 낮추는 약물을 써야겠죠. 고혈압에 사용하는 약물은 크게 RAAS 방해, 칼슘 채널 차단, 교감신경 억제, 이뇨제 정도로 나눌 수 있습니다. RAAS는 체액량과 혈관수축 등으로 낮아진 혈압을 올리는 시스템으로 이를 방해하면 혈압을 낮추는 효과를 가져옵니다. RAAS 순서대로 RAAS를 방해하는 약물을 살펴봅니다.
■ DRI / 레닌 억제제 (Direct Renin Inhibitors)
RAAS의 시작이 되는 레닌에 직접 결합해 안지오텐시노겐이 안지오텐신Ⅰ으로 전환되는 것을 억제해 안지오텐신Ⅱ 합성속도를 제한하는 약입니다. 생체이용률이 낮아 활용되지 못하다가 3세대 약물인 알리스키렌(Aliskiren)이 혈압강하 효과를 보였지만 다른 약물에 비해 부작용이 높아 권장하지 않습니다.
■ ACEi / 안지오텐신 전환효소 억제제 (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors)
안지오텐신 전환효소(ACE)를 억제해 안지오텐신Ⅱ의 생성을 방해하는 약입니다.
혈관 수축, 나트륨 재흡수, 알도스테론 합성과 분비 자극, ADH분비 자극 등 안지오텐신Ⅱ의 기능이 발현되지 않음으로 혈압강하 등 반대 효과가 나타나기 때문에 심혈관 질환에 사용됩니다. ACEi는 신장 수출세동맥을 확장하는 효과를 가져와 사구체를 안정시킬 수 있고 이를 이용해 알부민뇨, 단백뇨, 당뇨병성 신증, 신장섬유화 등 신장질환 치료에 적용됩니다.
혈관 수축이 방해됨과 동시에 분해되지 않은 브래디키닌에 의해 혈관 확장 효과가 증가하며 심장을 보호하는 효과(심장에서 산화질소 생성, 프로스타사이클린의 형성, 심장 허혈 재관류에 의한 심근경색에서 보호)를 동반합니다. 반면 브래디키닌에 의해 마른 기침, 혈관부종, 염증 관련 통증이 발생할 수 있습니다. 때문에 브라디키닌에 의한 부작용이 지속되면 ARB로 교체하는데, 마른기침은 개와 고양이에서 명확하게 증명된 부작용은 아닙니다. 브래디키닌이 아니더라도 저혈압, 어지러움, 구토, 오심, 고칼륨혈증 등 부작용이 나타날 수 있습니다.
신장질환, 심장질환 등으로 이미 GFR이 감소한 경우, GFR을 올리는 역할을 안지오텐신Ⅱ가 하기 때문에 GFR이 유지되지 못 해 신장 손상을 유발함으로 신장기능에 대한 모니터링이 필요하며, 신장기능이 거의 작동하지 않는 말기 신부전에서는 사용하지 않습니다.
혈관확장제, 이뇨제 등 혈압 강하제와 병용 투여 시 ACEi효과가 증대되어 부작용 위험성이 커짐으로 주의가 필요합니다. 알도스테론 분비 저하로 칼륨이 배출되지 않아 고칼륨혈증의 위험이 있고, 칼륨 보존성 이뇨제와 병용 시 위험은 증가합니다. 고칼륨혈증의 위험을 이미 가진 경우 더욱더 면밀한 모니터링과 주의가 필요합니다. NSAIDs 등과 병용투여 시 ACEi의 효과가 감소하고, NSAIDs 부작용이 증가합니다.
에날라프릴(Enalapril, ex. Vasotec, 에나프릴정), 베나제프릴(Benazepril, ex. Lotensin, 베나실정), 라미프릴(Ramipril, ex. Altace, 바소탑-P), 이미다프릴(Imidapril, ex. Tanatril, 프릴리움), 리시노프릴(Lisinopril, ex. Listril) 등이 있습니다. 성분명이 ~프릴(~pril)로 끝납니다. ex는 해당 성분이 들어간 제품명입니다.
모두 ACEi로 분류되지만 생체이용률, 활성화 농도 최고치 도달 시간, 반감기, 간과 신장에서 대사율 등 차이가 있어 임상반응에 따라 조절·선택돼야 합니다.
■ ARB / 안지오텐신 수용체 차단제 (AngiotensinⅡ Receptor Blockers)
안지오텐신Ⅱ는 생성되지만 AT1 수용체와 결합을 차단해 안지오텐신Ⅱ가 기능하지 못 하게 하는 약입니다.
안지오텐신Ⅱ가 기능을 못 하기에 약리와 부작용, 주의사항 등은 ACEi와 유사하며, ACE는 작동하기 때문에 브라디키닌의 혈관 확장에 의한 강압 기전은 기대할 수 없습니다. 대신 ACE없이 생성되는 안지오텐신Ⅱ까지 차단한다는 특징이 있고, ACEi로 RAAS를 억제하지 못할 때 ARB로 대체할 수 있습니다. 약리는 유사하지만 병증(종특 포함)에 따라 ACEi와 ARB 중 더 효과적인 약물이 다를 수 있습니다. 예를 들어 1형 당뇨병의 신증에서는 ACEi가, 2형 당뇨병의 신증에서는 ARB가 더 효과적이라는 연구가 있습니다.
발사르탄(Valsartan), 칸데사르탄(Candesartan), 로사르탄(Losartan), 텔미사르탄(Telmisartan, ex. 세민트라) 등이 있습니다. 성분명이 ~사르탄(~sartan)으로 끝납니다.
모두 ARB로 분류되지만 생체이용률, 활성화 농도 최고치 도달 시간, 반감기, 간과 신장에서 대사율 등 차이가 있어 임상반응에 따라 조절·선택돼야 합니다.
■ MRA / 알도스테론 길항제 (Aldosterone antagonist / Mineralocorticosteroid Receptor Antagonist)
알도스테론 수용체 결합을 차단해 나트륨 배설 증가, 칼륨 배설 감소로 이뇨와 혈압강하 효과를 보이는 약으로 칼륨 보존성 이뇨제로 분류됩니다. 심혈관계 질환, 신장질환의 저칼륨혈증에 사용되기도 하지만 주로 부신종양, ACTH 과분비 등으로 RAAS와 관계없이 알도스테론이 과분비되는 질환에서 사용됩니다.
고칼륨혈증에 대해 모니터링이 필요하며, ACEi, ARB 등 고칼륨혈증을 일으킬 수 있는 약과 병용투여 시 더 면밀한 관찰이 필요합니다. 말기 신부전, 말기 간부전에는 금지됩니다.
스피로노락톤(Spironolactone, ex. Aldactone 등), 에플레레논(Eplerenone, ex. Inspra) 등이 있습니다. 생체이용률, 활성화 농도 최고치 도달 시간, 반감기, 간과 신장에서 대사율 등 차이가 있어 임상반응에 따라 조절·선택돼야 합니다. 스피로노락톤은 알도스테론 수용체 외에도 안드로겐 수용체나 프로게스테론 수용체 결합을 차단해 성호르몬 관련 부작용이 발생할 수 있습니다.
■ ARNi / 안지오텐신 수용체 – 네프릴리신 억제제 (Angiotensin Receptor - Neprilysin Inhibitor)
위 ARB와 NEPi(네프릴리신 억제제) 2가지 성분으로 구성된 복합제입니다. 네프릴리신은 여러 펩타이드 호르몬 분해에 관여하는 효소로 ANP, BNP등 나트륨이뇨펩타이드를 분해합니다. 네프릴리신을 억제하면 NP는 활성화가 됩니다. 나트륨이뇨펩타이드 이름에서 감이 오시죠. 나트륨을 배출하고, 이뇨를 촉진하고, 혈관을 확장시키고, RAAS에 길항, 교감신경계를 억제합니다.
네프릴리신은 안지오텐신Ⅱ도 분해하기 때문에 NEPi를 쓰면 안지오텐신Ⅱ도 증가될 수 있어 RAAS를 동시에 억제하기 위해 복합제가 개발된 것이다 라고 생각하시면 됩니다. NEPi와 ARNi는 NP시스템을 따로 정리하면서 다시 넣도록 할게요.
2021년 ACC는 심부전 치료지침을 업데이트하면서 NT-proBNP의 수치 추적등의 연구 데이터에 근거해 ARNi인 엔트레스토(Entresto_sacubitril+valsartan)를 초기 치료제로 제시했습니다. ESC는 ARNi를 2차 치료제로 제시하고 있으며, 동물도 ARNi 초기 투여에 대한 가이드가 확립되지 않았습니다. 하지만 기대되는 신약인 것은 맞는 듯합니다. ARB는 CCB나 티아지드계이뇨제와 복합제로 생산되기도 합니다.
RAAS를 방해하는 약물에서 꼭 기억하실 건 ACEi와 ARB입니다. 혈관을 확장시키고 나트륨과 수분을 배출해 혈압을 낮추고 심장의 부하를 줄이며, 신장 사구체를 안정화시킵니다. 약으로 신체 시스템을 방해하는 것이기 때문에 이로 인한 부작용은 발생할 수 있으나, 신체에 이상이 있어 복용하는 만큼 질환의 진행을 늦추고 사망의 위험을 감소시키는 것에 목적을 둡니다. 정확한 진단과 철저한 프로토콜에 따라 처방돼야 하며, 임상 반응에 따라 조절돼야 합니다.
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저는 요즘 쌤들과 봉사활동을 갑니다. 중성화 수술할 때 옆에서 아주 작은 역할을 하고 있습니다. 봉사의 기쁨을 함께 나눌 수 있도록 해주셔서 고맙습니다.
