막둥이는 이미 epo에 대한 무반응을 한 번 보인터라 빈혈에 대해 더 신경이 쓰입니다. 빈혈 자체로도 내용이 상당하기 때문에 빈혈의 대한 대략적인 내용 후에 만성신부전과 연관지어 글을 이을까 합니다.
■ 빈혈(Anemia)
혈액이 조직에 필요한 산소를 충분히 공급하지 못하는 것으로 적혈구 또는 헤모글로빈의 결핍으로 정의됩니다. 빈혈의 일반적인 진단은 CBC를 통해 (RBC, Hgb, Hct or PCV) 할 수 있으며, 혈액검사 수치는 >> [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - CBC와 말초혈액 도말검사에서 적혈구(RBC) 수치 _혈액검사 항목과 수치 이해하기 2
주로 빈혈수치라고 불리는 Hct(PCV) 수치로 빈형의 심각도를 분류한 연구가 있습니다. (Basic Approach to Anemia Diagnosis, Harold Tvedten, DVM, PhD, DACVP, ECVCP, Department of Biomedicine and Veterinary Public Health, Swedish University of Agricultural Sciences, Uppsala, Sweden)
강아지의 경우 ▷ 가벼운 빈혈 30~37% ▷ 중등도 빈혈 20~29% ▷ 심한 빈혈 13~19% ▷ 매우 심각한 빈혈 13% 미만 으로 분류했는데, 다른 수치와 함께 종합적인 진단이 필요하지만, Hct로 일반적인 진단을 내린 경우라고 볼 수 있습니다.
- CBC외에, 도말검사나 골수검사 등으로 빈혈의 원인에 대한 진단을 할 수 있습니다.
- 빈혈로 인해 부족한 산소를 공급하기 심박출량이 증가합니다. 산소부족으로 어지럽거나 호흡이 어렵거나 쉽게 피로하는 전신 쇠약을 보이기도 합니다. 고혈압, 잦은 호흡 시도, 식욕부진, 혼수 등이 나타날 수 도 있고, 잇몸이나 혀의 핏기로 확인도 가능합니다. 안구도 창백하구요. 용혈성 빈혈의 경우 노랗게 보일 수 있는데요, 흔히 황달이라고 부르죠. 적혈구가 피괴되면서 만들어진 빌리루빈이 황색이라 체내 과다하게 쌓여 나타납니다.
■ 적혈구지수를 통한 분류
MCV - 소구성(microcytic) / 정구성(normocytic) / 대구성(macrocytic)
MCHC - 저색소성(hypochromic) / 정색소성(normochromic) / 다색소성(hyperchromic)
CBC를 통해 빈혈의 원인을 가늠하기 위한 분류로 실제 진단명은 아닙니다. 저색소성빈혈은 철분결핍의 경우가 많고, 대구성빈혈릉 비타민B12나 엽산 결핍일 수 있습니다. 혈액검사 수치는 >> [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - CBC와 말초혈액 도말검사에서 적혈구(RBC) 수치 _혈액검사 항목과 수치 이해하기 2
■ 재생성빈혈과 비재생성빈혈
Reticulocyte (망상적혈구)로 구별될 수 있으며, 적혈구 생성에 문제가 없으면 재생성빈혈(Regenerative Anemia), 적혈구 생성에 이상이 생겨 충분하지 못 하면 비재생성빈혈 (Nonregenerative Anemia)이라고 보시면 됩니다.
▶ 재생성빈혈(Regenerative Anemia)
- 출혈성빈혈, 실혈성빈혈 (blood loss anemia) : 외상이나 수술로 인한 급성 출혈, 위장관 출혈, 십이지장충 등의 기생충이나 출혈성 종양 등이 원인이며, 만성 출혈의 경우 철결핍성 빈혈의 특징을 보임
- 용혈성빈혈 (Hemolytic Anemia) : 적혈구의 세포막이 파괴되어 발생하는 빈혈로 적혈구의 노폐물인 빌리루빈이 정상보다 증가하여 황달을 보입니다. 원인을 찾기 위해 말초혈액 도말검사 및 대소변의 잠혈반응검사가 필요합니다.
면역매개성 용혈성빈혈 (IMHA, Immune-mediated hemolytic anemia), 선천성 용혈성빈혈 (congenital hemolytic anemia), 미세혈관병 용혈성빈혈 (Microangiopathic hemolytic anemia) : 심장사상충 감염시, 강아지의 경우 Ehrlichia spp, Babesia spp 감염으로 인한 적혈구 손상, PK결핍증, PFK결핍증, 독소나 약물로 인한 용혈성빈혈
▶ 비재생성빈혈(Nonregenerative Anemia)
- 영양결핍성 : 철결핍, 비타민B결핍_주로 비타민B12 엽산, 코발라민흡수 장애(자이언트 슈나우저에서 발생)
- 만성질환 : 만성염증, 감염, 종양, 간질환, 부신피질기능이상, 갑상선기능저하증 등으로 인한 부가적 빈혈
- 만성신장질환 : 에리스로포이에틴(Erythropoietin) 생산 감소가 대표적 원인
- 원발성 골수질환 : 대표적으로 재생불량성빈혈(Aplastic Anemia), 원발성 백혈병, 골수이형성증(Myelodysplasia, Myelodysplastic syndrome) , 골수섬유증(Myelofibrosis) 등
빈혈 종류가 엄청나죠^^ 그래서 만성신부전과 연결해 살펴볼게요.
■ CRF에서의 빈혈의 원인
만성신장질환(CRF)에서 빈혈은 일반적으로 정구성/정색소성/비재생성으로 비재생성이지만 다른 혈구에는 영향을 미치지 않고, 적혈구만 생성부전인 경우가 많습니다.
■ 원인 1 : 적혈구 생성 결핍
▷ 에리스로포이에틴(Erythropoietin, EPO)의 합성 저하
CRF에서 빈혈의 가장 큰 요인은 에리스로포이에틴(Erythropoietin, EPO)의 합성저하입니다.
혈구는 골수에서 조혈모세포가 분열분화하여 만들어지는 것으로 EPO는 모세포가 적혈구로 성숙하도록 촉진하는 호르몬입니다. 주로 신장의 peritubular interstitial cell · proximal tubular cell 에서 저산소증에 반응하여 생성되는데, 신장mass감소로 합성이 저하되어 됩니다. 고양이보다 강아지의 경우 더 많이 보고되었습니다.
적혈구내 인 농도가 높으면 조직의 산소포화도가 증가하여 EPO의 합성을 감소시키기도 합니다.
▷ 영양결핍 : 철분, 비타민_주로 B 등
EPO로 적혈구 생성이 작극되기 위해서는 철과 엽산,비타민B12 등이 필욥합니다. 혈청철, 페리틴, TIBC 등으로 철분결핍 상태를 체크 할 수 있습니다. 이 검사를 할 수 없다면 MCHC와 MCV등으로 유추 할 수 있습니다.
[∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - CBC와 말초혈액도말검사에서 적혈구, 조혈호르몬 _혈액검사 항목과 수치 이해하기 2
▷ 요독 물질에 의한 골수 억제
▷ 염증에 의한 골수 억제
골수억제 외에도 만성염증은 신장섬유화에 가담하여 EPO합성 저하에도 영향을 주고요, 사이토카인의 생성을 유도 시키는데 이때 철분을 사용해서 철분결핍을 유도하기도 합니다.
■ 원인 2 : 적혈구 파괴
▷ 적혈구 생존기간 단축
요독증이 적혈구의 생존기간을 감소시키긴 하지만 다양한 생리적 요인이 함께 작용합니다. (Bonomini M, Sirolli V. Uremic toxicity and anemia. J Nephrol 2003;16(1):21-28.) 진행성 CRF에서는 적혈구막의 용혈소질이 높아지고, 헤모글로빈의 항산화 재생 억압으로 적혈구의 평균 수명이 줄어듭니다.
▷ 심한 부갑상선기능항진증에서 PTH로 인한 용혈
PTH는 골수의 세포성장을 방해해서 빈혈을 유발할 수 있다고 보는 것인데 정확한 매커니즘은 밝혀지지 않았습니다. 부갑상선기능항진증으로 골수섬유화가 촉진되면서 조혈억제 및 용혈의 가능성이 있으나 역시 다른 원인에 비해 경미한 수준입니다. [∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - PTH와 혈중 칼슘·인의 조절 및 부갑상선 기능항진증_만성신부전 합병증과 치료 3
■ 원인 3 : 혈액 소실
▷ 위장관 출혈
EPO가 정상이어도 만성적인 위장관출혈은 심각한 빈혈로 이어질 수 있습니다. 위장관출혈 등의 위장관계 합병증은 따로 포스팅할게요. 소구성빈혈이 있을 때 혹은 BUN:Cr ratio가 증가했다면 잠복성 출혈을 의심해 볼 수 있습니다.
▷ BUN:Cr ratio ? ([∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - BUN과 크레아티닌(Creatinine)_혈액검사 항목과 수치 이해하기 1)
▷ 혈소판 기능 장애로 인한 출혈
요독증은 출혈소질을 초래하여 피멍이나 혈변, 지혈장애를 유발할 수 있는데요. 혈소판 수치는 정상이어도 혈소판의 응집도 감소, TXA2 생성억제로 인한 응집도 감소, 세포내의 비정상적 칼슘이동이나 혈소판과 내피 상호작용 변화로 인한 혈소판 부착도 감소 등 혈소판 기능장애로 인한 혈액소실이 유발될 수 있습니다. 요독증의 질소독성물질은 혈소판의 길항제이기도 합니다. (Linthorst GE, Avis HJ, Levi M. Uremic thrombocytopathy is not about urea. J Am Soc Nephrol 2010;21(5):753-755. / Boccardo P, Remuzzi G, Galbusera M. Platelet dysfunction in renal failure. Semin Thromb Hemost 2004;30(5):579-589.) 골수섬유화는 혈소판생성부전에도 영향을 줄 수 있습니다.
▷ 채혈로 인한 혈액소실도 간과할 수 없구요, 갑상선기능저하증, 기저의 혈색소증도 원인입니다. 알루미늄 등 빈혈을 유발하는 독성물질도 원인이 될 수 있습니다.
요독증은 의미가 너무 넓기 때문에 각각 나눠서 포스팅을 하구요. 위장관출혈은 위장관계 합병증에서 따로 보기로 하고, 여기서는 적혈구 생성을 자극하는 치료방법으로만 보도록 할게요. ㄱㄱ
[∞◆ Ayin-sof/▒▒ 땡이신장일기] - CRF에서 강아지 빈혈 치료 _ 강아지 만성신부전 합병증과 치료 6
아래는 그냥 참고용이에요.
■ 빈혈 유발 독소
딱봐도 먹어선 안 될 것이면 섭취하는 일이 없도록 주의 하시면 되구요. 약품의 경우는 대부분 과용이나 남용으로 인한 부작용이에요. 전문의약품은 살 수 도 없겠지만...사람용 약품중 강아지에게 위험한 것도 많아요. 약 먹일때 용법 용량 부작용 등을 잘 체크하면 되겠죠^^
▷ Oxidation : 항산화 많이 강조하잖아요. 그 반대 의미의 산화를 뜻하는 거구요.
아세트아미노펜(acetaminophen) : 진통제로 많이스이죠. 타이레놀이 얘에요. 벤조카인(benzocaine), 답손(benzocaine), 니트로퓨란(nitrofurans) : 발암물질로 사용중지된 약물이구요, 프리마퀸(nitrofurans)&퀴나크린(quinacrine) : 말라리아치료제, 프로포폴(propofol)
잠두(누에콩,fava bean), 참나무(Oak), 양파, 프로필렌글리콜(propylene glycol) : 화장품 보습제로도 사용되고 식품 첨가물로도 사용, 아메리카꽃단풍(red maple) : 메이플시럽을 만들구요,
원유(crude oil), 나프탈렌(naphthalene), 구리(copper), 아연(zinc)
▷ Blood loss : 혈액 응고를 방지하거나 혈전 치료용으로 사용되는 것들이네요. 고사리와 전동싸리 역시 쿠마린을 함유하고 있어서 포함된 듯하구요. 잘 못 사용하면 혈소판기능 저하와 같은 현상이 발생하여 출혈 소질이 있겠죠.
아스피린(aspirin), 나프록센(naproxen), 고사리(bracken fern), 전동싸리(sweet clover), dicoumarol
▷ Immune mediated hemolysis : 면역매개성용혈을 유발할수 있는 것
세팔로스포린류(cephalosporins) : 페니실린과 유사한 항생제, 페니실린 (penicillin), 레바미솔(Levamisole) : 합성구충제, 면역강화제, 프로필치오우라실(propylthiouracil) : 갑상선기능항진증 치료, sulfonamides : 항생제인데 요로결석이 원인 사례도 있네요, primicarb : 살충제인데 사용금지된 약품
▷ Hemolysis : 용혈 유발
펜벤다졸(Fenbendazole) : 구충제, 헤파린(Heparin) : 항응고제, 인돌(Indole), 납(Lead), 셀레늄(Selenium)
▷ Decreased marrow production
Amphotericin, azidothymidine, cephalosporins, chloramphenicol, estrogen, fenbendazole, griseofulvin, meclofenamic acid, phenobarbital, phenothiazine, phenylbutazone, propylthiouracil, quinidine, recombinant human erythropoietin(조혈제에요, 부작용인거죠), sulfonamides, thiacetarsamide(심장사상충 감염치료제) 너무 많아요 엉엉 ㅜㅜ
고사리(bracken fern): 여기선 가축인 소의 질병인 고사리중독을 이야기 하는 것 같아요, 벤젠(Benzene), trichloro- ethylene : 주로 세척제로 사용, 납(Lead)
